Sperimentare i trattamenti farmacologici pediatrici richiede un’organizzazione complessa. Un contributo può derivare dall’avvio di collaborazioni pubblico-privato, orientando e incentivando la ricerca in questo settore e rendendo partecipi coloro che prescrivono i medicinali. In una situazione caratterizzata dalla mancanza di evidenze scientifiche circa l’efficacia e la sicurezza dei farmaci nei bambini, le diverse iniziative internazionali volte ad aumentare la trasparenza dell’informazione sono fondamentali per un potenziale miglioramento
E’ noto che molti dei farmaci somministrati ai bambini sono utilizzati al di fuori delle indicazioni, dei dosaggi e delle formulazione per i quali è stata concessa la licenza d’uso. Ciò dipende dal fatto che solo pochi farmaci, tra quelli attualmente disponibili in commercio, sono stati studiati specificatamente nella popolazione pediatrica: ne consegue che il ricorso all’utilizzo off-label dei medicinali è frequente, con percentuali d’uso che vanno secondo dati di letteratura dal 66% al 39% rispettivamente in ambito ospedaliero e sul territorio. Conseguentemente, i trattamenti farmacologici sono spesso effettuati in presenza di limitate informazioni relative alla tollerabilità e alla sicurezza per quanto riguarda l’uso nei bambini. In generale comunque l’uso off-label è un aspetto molto complesso e dipende prioritariamente dal fatto che mancano sperimentazioni adeguate sull’impiego dei farmaci nei pazienti pediatrici. Da una parte c’è poco interesse da parte dell’industria farmaceutica a sperimentare e investire in un settore del mercato poco remunerativo (la spesa farmaceutica in pediatria rappresenta circa il 3-4% della spesa territoriale) dall’altra, ci sono ancora molte perplessità (pregiudizi?), sul fatto che non sia etico sperimentare sui bambini, dimenticando che senza adeguati protocolli di ricerca si rischia una sperimentazione “fai da te” che non apporta nulla in tema di conoscenze aggiuntive ma espone i bambini-pazienti a rischi elevati. Ci sono comunque anche diverse difficoltà oggettive di ordine etico e di tipo pratico perché la sperimentazione dei farmaci pediatrici richiede una complessa e specifica organizzazione (basta considerare, per esempio, che il bambino di un anno è diverso da quello di 6 anni e dall’adolescente, quindi la sperimentazione deve essere condotta su più classi di età). Un contributo per ovviare a tali difficoltà, almeno in parte, può essere dato dall’avvio di collaborazioni pubblico-privato, orientando e incentivando la ricerca in questo settore. Per poter intervenire efficacemente è tuttavia necessario operare in modo coordinato su più piani: sia da un punto di vista prettamente regolatorio ma anche e soprattutto culturale.
L’Europa sta affrontando la problematica: la Commissione europea ha infatti previsto un nuovo comitato di esperti all’interno dell’EMEA che pianifichi con le imprese le eventuali sperimentazioni, senza però rallentare l’iter registrativo per gli adulti. Risulta determinante vincolare le industrie farmaceutiche ad inserire nello sviluppo di qualsiasi nuovo farmaco l’accertamento delle caratteristiche pediatriche, in modo da garantire la sicurezza e l’efficacia del medicinale anche per i bambini. Come misura incentivante è presa in esame anche un’estensione della copertura brevettuale che premi la ricerca farmacologica in pediatria. Infine è prevista la nascita di un archivio UE dei bisogni terapeutici dei bambini e una rete europea delle ricerche e dei laboratori incaricati di condurre gli studi necessari nonché un potenziamento del monitoraggio della sicurezza d’uso. Oltre all’ambito prettamente regolatorio-registrativo, è determinante lo sviluppo di idonee politiche di formazione e ricerca. Da un punto di vista culturale, per quanto importanti le iniziative divulgative non sono sufficienti. In una situazione caratterizzata dalla mancanza di evidenze scientifiche circa l’efficacia e la sicurezza dei farmaci nei bambini, le diverse iniziative internazionali volte ad aumentare la trasparenza dell’informazione sono fondamentali per un potenziale miglioramento. In tal senso l’avvio dei registri internazionali delle sperimentazioni pediatriche è fondamentale per monitorare gli studi in corso onde evitare anche duplicazioni e inutili ripetizioni e meglio finalizzare le risorse per dare risposta ai bisogni terapeutici inevasi. E’ determinante inoltre che nel campo della formazione sia potenziata la sperimentazione in pediatria prevedendo un coinvolgimento diretto dei pediatri di base.
Dal 2001 è stata disciplinata anche in Italia la sperimentazione clinica in medicina generale: ad oggi però le sperimentazioni avviate in pediatria sono ancora poche. Rendere partecipi coloro che per primi prescrivono i farmaci – i pediatri di base – potrebbe essere una buona formazione: il fatto di essere coinvolti in prima persona come sperimentatori può servire a capire come si sperimenta un farmaco, come viene condotto uno studio e come sono analizzati i dati raccolti. Gli stessi pediatri potrebbero promuovere sperimentazioni, partendo dalla propria esperienza professionale, dai bisogni che giungono alla loro attenzione e per i quali mancano risposte adeguate. E’ inoltre importante evidenziare come per completare le informazioni sul profilo di sicurezza di un farmaco dopo la commercializzazione è necessario combinare diversi approcci, fondati in particolare sulle segnalazioni spontanee e sui sistemi di sorveglianza attiva. Il problema principale in termini di sicurezza riguarda il fatto che nelle sperimentazioni è incluso comunque un numero limitato di soggetti e quindi, reazioni avverse relativamente rare possono avere un forte impatto sulla sanità pubblica, anche se non evidenziate all’interno delle sperimentazioni cliniche. Per questo le segnalazioni spontanee di sospette reazioni avverse anche se nella “gerarchia delle evidenze” sono situate al livello più basso, rimangono una delle fonti principali sulla sicurezza dei medicinali. Nel caso delle terapie farmacologiche pediatriche, le segnalazioni spontanee forniscono un contributo ancor più importante in quanto incrementano le conoscenze già scarse su sicurezza e tollerabilità dei farmaci. Infine va sottolineato che il farmaco non può essere considerato il toccasana di ogni problema del bambino: la visione complessiva della persona, l’informazione e la responsabilizzazione dei genitori e della famiglia non sono optional, ma aspetti fondamentali dell’approccio alle problematiche del bambino.
Ezio Beltrame
Assessore alla Salute e Protezione sociale del Friuli Venezia Giulia
Francesca Tosolini
Servizio farmaceutico regionale
