I due principali disturbi dell’alimentazione, l’anoressia nervosa e la bulimia nervosa, sono entrambi caratterizzati da stereotipia clinica, prevalenza nel sesso femminile ed epoca di insorgenza caratteristica
I disturbi della condotta alimentare (DCA) costituiscono uno dei più importanti problemi psichiatrici dell’età adolescenziale per la loro gravità, per la particolare complessità clinico –gestionale, anche a livello familiare, per l’alto impatto sociale e per la loro crescente prevalenza nel mondo occidentale ed individualizzato. Si è assistito ad un incremento dei DCA nel dopoguerra; nella fascia d’età 12-25 anni la prevalenza dell’anoressia nervosa è oggi calcolata 3 su 1000, con rapporto maschi/femmine 1:10. Sembra che solo 1 su 3 pazienti anoressici acceda a centri specialistici. La complessità di queste malattie è soprattutto legata alla compromissione multisistemica ed all’associazione di problemi psichiatrici ed organici; ne consegue quindi anche una particolare complessità della presa in carico, che deve essere integrata e duratura. La gravità deve essere considerata sia dal punto di vista prettamente sanitario, per il rischio di vita o di cronicizzazione, sia dal punto di vista del carico assistenziale molto elevato e del relativo costo sociale ed economico. I due principali disturbi dell’alimentazione, l’anoressia nervosa e la bulimia nervosa, sono entrambi caratterizzati da stereotipia clinica, prevalenza nel sesso femminile ed epoca di insorgenza caratteristica. L’anoressia nervosa, il disturbo più grave ed invalidante, è noto da maggior tempo: in una adolescente o giovane donna l’alterazione del comportamento alimentare è sempre associata a dimagramento ed amenorrea.
Il nucleo centrale del disturbo psicopatologico consiste nell’intensa paura di diventare obesi, unitamente a significativa ed eccessiva perdita di peso non associata ad alcun disturbo fisico primario. L’individuazione precoce dell’anoressia nervosa è fondamentale e si deve avvalere soprattutto della collaborazione dei medici di base e dei pediatri di libera scelta; è basata sui criteri diagnostici di classificazione psichiatrica secondo l’approccio categoriale descrittivo sia dell’O.M.S. che dell’Associazione Psichiatrica Americana. L’aspetto principale è il rifiuto a mantenere il peso corporeo al livello minimo normale per età e statura, con perdita di peso autoindotta o mancato aumento per i bambini, e scarto di almeno il 15% dalla normalità. L’intensa paura di ingrassare, pur essendo sottopeso, si associa da una parte alla percezione di sé come troppo grassi e dall’altra al diniego della gravità della perdita di peso. L’amenorrea, per le ragazze che hanno già avuto il menarca, deve essere di almeno tre cicli mestruali consecutivi; è dovuta al disturbo endocrino che coinvolge l’asse ipotalamo – ipofisi – gonadi. La classificazione americana considera due sottotipi: quello restrittivo e quello bulimico. Nel primo la perdita di peso è primariamente ottenuta con restrizione dietetica, digiuno e attività fisica eccessiva; nel secondo sottotipo, ora più frequente, vi possono essere frequenti episodi di abbuffate compulsive o di comportamenti di svuotamento, come vomito autoindotto ed uso improprio di lassativi e diuretici.
Il profilo comportamentale e personologico delle ragazze anoressiche è ben noto: l’incredibile capacità di negare la fame e tollerare la denutrizione, l’interesse ossessivo per gli aspetti calorici e nutritivi della dieta, la distorsione della percezione della propria immagine corporea, l’esagerata importanza data all’attività motoria ed una tendenza all’iperattività non solo fisica ma anche intellettiva, più spesso in assenza di alterazione dell’umore. Spesso il profitto scolastico è buono, con tendenza al perfezionismo ed all’intellettualismo; vi è rifiuto della sessualità e del corpo adulto e frequentemente si riscontrano tratti ossessivi della personalità. Altrettanto ben noto è l’aspetto fisico delle ragazze anoressiche: importante riduzione di muscoli ed adipe; aspetto molto emaciato con guance scavate, perdita delle forme femminili, cute secca e cosparsa di lanugo, capelli opachi e unghie fragili.
Le complicanze somatiche interessano molteplici organi ed apparati: renale, cardiocircolatorio, endocrino-metabolico, gastrointestinale, la crasi ematica e le difese immunitarie. I disturbi endocrini possono riguardare, oltre agli ormoni sessuali, gli ormoni tiroidei, ipofisari e il cortisolo; il deficit estrogenico può provocare ipodensità ossea ed osteoporosi. L’evoluzione, e quindi la prognosi, dell’anoressia nervosa sono molto incerte; la contradditorietà dei dati di cui si dispone è dovuta soprattutto alla diversa durata con cui si seguono i pazienti nei vari studi di esito della malattia. Più è lunga la durata dello studio e più emerge l’elevata tendenza alla cronicizzazione, con le recidive anche dopo molti anni. Comunque la normalizzazione ponderale del ciclo avviene molto spesso nell’arco di anni; mentre disturbi psicopatologici importanti persistono in più di metà dei pazienti, anche dopo il miglioramento fisico e della condotta alimentare e nonostante un funzionamento sociale e lavorativo abbastanza buono. Fortunatamente non mancano singoli episodi benigni che, o spontaneamente o grazie ad interventi efficaci e tempestivi, si risolvono nell’età adolescenziale. All’opposto non sono rari i casi che vengono portati all’attenzione dei clinici in uno stadio di estrema gravità, che può anche comportare il pericolo di vita: il tasso di mortalità all’anno della malattia è di 0,5%, con rischio più elevato tardivamente rispetto all’esordio.
L’assoluta necessità di ricovero ospedaliero si impone in caso di abbassamento critico dei parametri della frequenza cardiaca, pressione arteriosa, glicemia, potassiemia e temperatura corporea, unitamente a rapida perdita del peso corporeo che scende al di sotto del 75% del peso normale. Anche il rifiuto totale ad alimentarsi, con necessità di alimentazione nasogastrica o parenterale, l’assenza totale di collaborazione, l’inadeguatezza del supporto familiare e la presenza di altri disturbi psichiatrici concorrono a motivare il ricovero. Ovviamente i parametri critici variano in rapporto all’età e la precocità del ricovero è necessariamente sempre maggiore con l’abbassarsi dell’età stessa. Anche il rischio di suicidio deve essere sempre considerato con grande attenzione.
La sede del ricovero nell’acuzie per le minori deve essere un reparto ospedaliero di pediatria o di neuropsichiatria dell’infanzia e adolescenza. è indispensabile l’intervento coordinato di un’équipe multiprofessionale costituita da neuropsichiatri dell’età evolutiva o psichiatri, psicoterapeuti, pediatri o internisti o endocrinologi, dietisti e personale infermieristico preparato. Idealmente dovrebbero essere istituiti nuclei specifici per la diagnosi e cura dei disturbi alimentari; ciò vale anche per le cure ambulatoriali per i casi meno gravi e per il ricovero in strutture intermedie, possibilmente specializzate, in regime di lunga degenza o residenziale o semiresidenziale. L’anoressia nervosa è un disturbo mentale che richiede un approccio multidisciplinare, una forte alleanza terapeutica con la paziente ed una stretta collaborazione con la famiglia. Spesso è necessaria la separazione dall’ambiente famigliare attraverso ospedalizzazione o degenza post –acuta in centro terapeutico specializzato. Di fondamentale importanza è la presa in carico psicoterapeutica, che di solito deve essere a lungo termine. Diversi però sono gli indirizzi teorici e tecnici, ispirati alla scuola psicoanalitica, familiare-sistemica e cognitivo –comportamentale. Come spesso accade in questo campo i criteri empirici prevalgono su quelli strettamente scientifici; sembra tuttavia che le terapie relazionali-sistemiche siano più efficaci nelle pazienti anoressiche più giovani, mentre la terapia cognitiva comportamentale appare più indicata nei disturbi bulimici. Anche quando la psicoterapia è individuale il counselling psicologico alla famiglia è indispensabile.
Molto più limitato invece è l’utilizzo di psicofarmaci, di solito indicati per i sintomi depressivi ed ossessivi ma dopo la fase più acuta e complicata della malattia; in generale gli psicofarmaci vengono considerati in rapporto alla comorbilità psichiatrica.
Vari fattori sono predisponenti per l’anoressia nervosa: di tipo biologico-genetico, ambientale –famigliare e psicologico, come la dipendenza, le difficoltà nel processo di separazione – individuazione, e la tendenza a fissarsi all’infanzia e la scarsa definizione dei ruoli familiari. Tra gli aspetti socioculturali di particolare attualità sono il mito del successo, la competitività e l’adesione a modelli di bellezza ispirati alla magrezza.
Sono invece da considerarsi come fattori precipitanti eventi traumatici di vario tipo, la crisi puberale vissuta come minacciosa o la pratica esagerata di una dieta prescritta per sovrappeso. Talora il rifiuto del cibo si insinua subdolamente mascherato da disturbi gastroenterici: in realtà una scusa per non alimentarsi mentre si controlla rigidamente il peso. Molto deve essere ancora fatto per adeguare, dal punto di vista delle risorse e dell’organizzazione, la rete assistenziale per la prevenzione, diagnosi tempestiva, cura e riabilitazione dei disturbi del comportamento alimentare. I reparti ospedalieri di degenza di neuropsichiatria dell’infanzia ed adolescenza, per l’assistenza delle fasi acute, sono numericamente insufficienti; lo stesso vale sia per le strutture riabilitative dedicate all’intervento intensivo dei DCA, di tipo residenziale o day hospital, sia per i servizi territoriali che devono garantire la più ampia disponibilità di intervento diagnostico, terapeutico e di supporto psicologico alle famiglie.
Marco Pezzani
Direttore Neuropsichiatria infantile Ospedali Riuniti Bergamo
