#CORONAVIRUS: CAPIRE LA MALATTIA E COMPRENDERE COME DIFENDERCI

In questo grafico si evidenzia come esistono tre forme progressive nella malattia da #Covid19 (COronaVIrus Disease 19). Malattia che coinvolge prevalentemente il tratto respiratorio, in alcuni casi il tratto intestinale, il sistema nervoso e l'apparato cardiocircolatorio.

La prima è una forma simile all’influenza o debolmente sintomatica o addirittura asintomatica. La maggioranza delle persone guariscono e non progrediscono nelle forme successive. In questo caso il tampone nasale e faringeo se fatto correttamente e durante i sintomi evidenzia la presenza del virus. 

La seconda fase è una forma più grave con coinvolgimento polmonare (polmonite provocata dal virus) da cui le persone possono guarire autonomamente o con l’aiuto di farmaci non impegnativi quali clorochina e azitromicina. Da notare che il virus presente al tampone nelle vie aeree superiori progressivamente è sempre meno rilevabile fino a scomparire con l’arrivo della polmonite. Questo è dovuto all’azione del nostro sistema immunitario che sta debellando il virus o alla discesa dello stesso nei polmoni. In questa fase il tampone serve a poco perché il virus non è quasi più rilevabile nel naso e nella gola e ci vogliono metodi più invasivi per rilevarlo, come il lavaggio bronchiolo alveolare. La diagnosi è quindi prettamente radiografia con caratteristiche specifiche per polmonite interstiziale bilaterale. 

In alcuni limitati casi (probabilmente 1% degli infettati) la malattia progredisce nella terza fase: la #SARS-cov2 (Severe acute respiratory syndrome, CoV-2 identifica il virus che ha causato la pandemia di coronavirus del 2019/20). Questa è una grave malattia polmonare con distress respiratorio che necessita di ricovero in reparti ospedalieri che abbiano possibilità di macchine per la ventilazione assistita. Questa grave perdita della funzione polmonare è dovuta ad una reazione infiammatoria che aggredisce i polmoni, che inizia durante la fase della polmonite virale ma che poi, indipendentemente dal virus, progredisce eccessivamente a causa di una tempesta di citochine, le molecole con cui parlano i globuli bianchi. La causa di questo aggravamento è un “disorientamento” del sistema immunitario e non più il virus. Siamo di fronte quindi ad una grave malattia autoimmunitaria che aggredisce i polmoni probabilmente tramite i macrofagi che può essere paragonata alla sindrome emofagocitica acuta (una rara malattia del sistema immunitario). In aggiunta compare una micro trombosi diffusa scatenata dalla grave reazione infiammatoria che necessita di terapia anticoagulante. In questa fase sono utili farmaci immunosopressori come il Ruxolitinib o il tocilizumab in associazione ad eparina e antivirali come il Remdesivir per agire sul virus rimasto nei polmoni.

Sarebbe importante identificare quali soggetti possono essere predisposti a questa disfunzione immunitaria e quindi alla perdita della ventilazione polmonare. Purtroppo nelle varie malattie autoimmuni sono coinvolti molti geni e difficilmente la Sars-CoV-2 potrebbe essere legata ad un solo marcatore genico. Si potrebbe studiare il gene HLAb27 che è associato a patologie autoimmuni come la spondilite anchilosante,l’artrite reumatoide giovanile, l’artrite reattiva e l’uveite anteriore acuta. L’HLA- B27 è presente anche in pazienti affetti da sindrome dell’intestino irritabile e in altre patologie croniche. Sarebbero da studiare anche se esistono legami con altre malattie immunitarie quali la sindrome di Guillain-Barré, Addison, celiachia, tiroiditi, miastenia gravis, sclerosi multipla, la sindrome di Sjogren, il lupus eritematoso sistemico e il diabete di tipo 1.

Sono segnalati anche rischi maggiori di progressione verso la fase due o tre nei fumatori e coloro che soffrono di broncopatia cronica ostruttiva che hanno livelli elevati di una molecola chiamata ACE-2, riconosciuta come il punto d’acceso che consente al coronavirus di entrare nelle cellule polmonari e causare l’infezione.

In ogni caso fino a che non avremo una campionatura della popolazione secondo test anticorpale che identifichi con certezza le immunoglobuline IGG e IGM contro il Covid19, e quindi chi è protetto e chi no da questa infezione, dovremmo mantenete le procedure di sicurezza adottare fin d’ora.

Sappiamo che il distanziamento fisico e le misure di igiene personale e pubblica aiutano ad appiattire la curva del contagio. Questo significa riduzione della circolazione virale ma non la eliminazione del virus dall’ambiente. Quindi avremo ulteriori infezioni fino a quando non si stabilirà l’immunità di gregge, naturale o da vaccinazione.

Da segnalare infine il limite diagnostico dei tamponi nasali e orali. Questi analizzano la presenza dell’RNA virale. I tamponi (e solo se ben fatti) visualizzano la fotografia del momento, cioè solo quando il virus è nelle vie aeree superiori. Non risultano positivi se il virus è stato contratto e debellato ma neanche se il virus è sceso nei polmoni, quindi è un metodo che ha molte carenze per definire il quadro completo epidemiologico di un territorio. Anche perché ci sono segnalazioni di pazienti asintomatici ma positivi ai tamponi. Purtroppo non siamo in grado di capire se questi soggetti sono contagianti. Potrebbe essere che il tampone rilevi particelle dell’RNA virale senza che ci sia il virus completo e attivo.

La malattia da coronavirus è comunque l’emergenza sanitaria del momento, e su questo non c’è dubbio, anche per la forza mediatica e istituzionale. Ma bisognerebbe confortarla con le altre cause di decesso nel mondo. Nei primi tre mesi del 2020, dal 1º gennaio al 1º aprile, il coronavirus resta l’ultima fra le causa più rilevante di morte nel mondo secondo il sito Worldometer, tra i principali e più affidabili punti di riferimento statistici a livello mondiale che si basa su fonti ufficiali, dall’Oms all’Unicef.

La principale causa di mortalità al mondo nel primo trimestre del 2020 è quella di cui meno si parla, cioè la fame: 2.806.314 morti. I decessi per tumore sono arrivati a 2.060.730 unità. Poi seguono le morti per fumo, alcol, incidenti stradali, Hiv e Aids e suicidi e malaria. Solo alla fine della lista troviamo influenza e #coronavirus.

In Italia però, con la segnalazione dei primi casi positivi al nuovo coronavirus, il sistema di sorveglianza nazionale della mortalità giornaliera (Sismg) ha evidenziato un aumento significativo della mortalità per tutte le cause nell’Italia del nord a partire dall’inizio del mese di marzo in coincidenza dei primi focolai di Covid-19. Questo fatto dovrebbe  far riflettere sia per le morti effettivamente avvenute per causa del virus o delle complicanze di cui abbiamo parlato, ma anche di chi, con gravi patologie cardiovascolari o neurologiche non ha potuto ottenere le cure adeguate per domiciliarizzazione forzata o per carenza di posti nei reparti di cure intensive.

Massimiliano Fanni Canelles

Massimiliano Fanni Canelles

Viceprimario al reparto di Accettazione ed Emergenza dell'Ospedale ¨Franz Tappeiner¨di Merano nella Südtiroler Sanitätsbetrieb – Azienda sanitaria dell'Alto Adige – da giugno 2019. Attualmente in prima linea nella gestione clinica e nell'organizzazione per l'emergenza Coronavirus. In particolare responsabile del reparto di infettivi e semi – intensiva del Pronto Soccorso dell'ospedale di Merano. 

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