L’Early Start Denver Model: un intervento precoce per l’autismo

Sviluppato per i bambini fino ai cinque anni, l’ESDM è un intervento basato su un approccio legato agli interessi ed alle inclinazioni di ogni bambino-paziente. Lo coinvolge in attività e relazioni sociali con l’obiettivo di colmare i deficit dell’autismo

Luciana Guerriero

luciana guerrieroL’Early Start Denver Model (ESDM) è un intervento comportamentale naturalistico evolutivo evidence-based rivolto a bambini (12- 60 mesi) con Disturbo dello Spettro Autistico, sviluppato da Sally Rogers e Geraldine Dawson. L’approccio si basa sugli interessi e sulle inclinazioni di ogni bambino per favorirne l’apprendimento sociale, coinvolgendolo in relazioni sociali interattive attraverso un insegnamento intensivo volto a “colmare” i deficit legati alla patologia.
I Disturbi dello Spettro Autistico sono caratterizzati da deficit persistente nella comunicazione e nell’interazione sociale reciproca e da comportamenti e/o interessi e/o attività ristrette e ripetitive.
Le frequenze del disturbo si avvicinano all’1% della popolazione.
Il disturbo colpisce maggiormente i maschi rispetto alle femmine, con un rapporto 4:1. I primi sintomi possono essere riconosciuti a 24 mesi, ma possono essere osservati anche prima dei 12.

Risulta fondamentale formulare una diagnosi precoce. Ciò permette di programmare un intervento precoce il cui scopo primario è quello di minimizzare i sintomi core dell’autismo, massimizzare l’indipendenza funzionale e la qualità della vita e ridurre lo stress genitoriale. Le ricerche più recenti sembrano indicare la possibilità che un intervento precoce possa determinare un cambiamento nel funzionamento del cervello dei bambini.
Le neuroscienze dello sviluppo, infatti, indicano come i primi due anni di vita siano un periodo di grande plasticità sinaptica. Una stimolazione precoce, attraverso interazioni sociali con un partner comunicativo, permette, pertanto, di operare in un periodo in cui le strutture encefaliche non hanno assunto una definita specializzazione funzionale e le funzioni mentali sono in fase di maturazione.

I principi del modello ESDM rappresentano il risultato della combinazione dell’evidenza empirica emersa da diversi approcci complementari che considerano l’autismo come un deficit dovuto ad una carenza di opportunità di apprendimento sociale. Tra questi, il “Modello Denver” di Rogers e colleghi, che considera l’autismo principalmente come un disturbo socio-comunicativo e il “modello dello sviluppo interpersonale dell’autismo” di Rogers e Pennington, che ipotizza un deficit precoce nell’imitazione capace di interferire con la formazione della coordinazione emotiva reciproca ed in grado di compromettere il raggiungimento delle tappe fondamentali dello sviluppo intersoggettivo descritto da Stern.
Secondo il “modello della motivazione sociale” di Dawson e colleghi, invece, nell’autismo vi sarebbe un deficit nella motivazione sociale dovuto ad una mancanza di valenza positiva per le interazioni sociali. Ciò comporterebbe conseguenze negative sullo sviluppo e sull’organizzazione dei sistemi neurali sottostanti alla percezione e alla rappresentazione dell’informazione sociale e linguistica. Infine, il “Pivotal Response Training”, un approccio di insegnamento basato sull’analisi applicata del comportamento che sottolinea l’importanza di utilizzare procedure di insegnamento basate sulla motivazione del bambino e somministrate in contesti maggiormente naturalistici.

Le Linee Guida del National Institute for Health and Clinical Excellence, fonte accreditata per la valutazione dell’efficacia dei diversi trattamenti evidence-based, include l’Early Start Denver Model tra i programmi intensivi comportamentali ed evolutivi precoci fortemente raccomandati. Vi sono diverse prove scientifiche a supporto dell’efficacia del trattamento.
Lo studio clinico randomizzato e controllato finanziato dal National Institute of Mental Health (NIMH) è stato effettuato in maniera intensiva (20 ore settimanali), in rapporto 1:1 e somministrato da operatori supervisionati attentamente in modo da poter condurre il trattamento con alti livelli di fedeltà.
Si sono evidenziati miglioramenti significativi relativamente ai sintomi core dell’autismo – quoziente intellettivo, abilità di linguaggio, comportamenti adattivi e abilità motorie.
Un ulteriore studio ha evidenziato miglioramenti non solo nel comportamento: ha mostrato, infatti, come l’intervento sia stato associato ad una normalizzazione dei pattern delle attività cerebrali. Nello specifico, si tratta di una normalizzazione attinente all’attività Theta come riflesso dell’equilibrio tra neuroni gaba e glutammatergici, meccanismo, quest’ultimo, probabilmente coinvolto nelle disfunzioni del Disturbo dello Spettro Autistico.
Lo sviluppo dei sistemi cerebrali che supportano l’apprendimento sociale e linguistico è il risultato dell’interazione tra il bambino ed il suo ambiente sociale.
Le interazioni sociali reciproche, infatti, favoriscono la specializzazione corticale dei sistemi di rappresentazione e percezione, coinvolti attivamente nell’elaborazione di informazioni di natura sociale e linguistica.

L’assenza di interazioni sociali reciproche potrebbe, pertanto, esercitare effetti negativi secondari sullo sviluppo del cervello e sul comportamento.
L’ESDM si rivolge alle carenze nell’orientamento sociale e nell’iniziativa che distinguono le fasi precoci dell’autismo.
I principi dell’insegnamento sono volti a favorire i domini dell’apprendimento sociale attraverso scambi continui basati sulla reciprocità socioaffettiva e senso-motoria.
L’ESDM è definito da un programma di sviluppo specifico che individua le abilità da insegnare e da un insieme specifico di procedure di insegnamento.
Il programma educativo prevede una scheda di valutazione, fondata su un elenco di abilità specifiche, poste in una sequenza evolutiva nell’ambito delle diverse aree dello sviluppo, quali comunicazione ricettiva ed espressiva, abilità sociali, imitazione, abilità di gioco, cognizione, abilità motorie e abilità di autonomia.
Assumono un ruolo importante cinque domini: imitazione, comunicazione verbale e non verbale, sviluppo sociale e gioco.
Viene effettuata una valutazione iniziale del livello attuale di abilità del bambino e, sulla base di questa valutazione, vengono fissati gli obiettivi di apprendimento che il bambino dovrà raggiungere nell’arco di 12 settimane, al termine delle quali, sulla base di una nuova valutazione, verranno formulati dei nuovi obiettivi di apprendimento.

La formulazione di obiettivi permette di creare un profilo di apprendimento individuale e di stimarne l’efficacia attraverso una raccolta dati dei progressi registrati durante le sessioni di terapia.
Può essere implementato in diversi contesti, tra i quali il centro, la casa e la scuola. Inoltre, può essere somministrato sia dai genitori, sia da professionisti.
La somministrazione di un intervento integrato per bambini con Disturbo dello Spettro Autistico richiede competenze specifiche sullo sviluppo tipico infantile. Il modello ESDM utilizza un team interdisciplinare nel quale l’educazione speciale della prima infanzia, la psicologia clinica e dello sviluppo, la logopedia, la terapia occupazionale, la pediatria e l’analisi del comportamento lavorano in sinergia al fine di promuovere un intervento multimodale.
Il coinvolgimento della famiglia è considerato una buona prassi nell’intervento precoce.
I genitori e le famiglie sono membri centrali del team interdisciplinare, offrendo una linea unica di comunicazione ed assicurando al team di avere un quadro completo dei bisogni e dei progressi del bambino.
Secondo il modello, inoltre, i genitori devono essere orientati, supportati ed aiutati ad implementare le tecniche di trattamento nella vita quotidiana. L’ESDM integra un insieme specifico di procedure di insegnamento, tratte dall’analisi applicata del comportamento, dal Pivotal Response Training e dal Modello Denver ed utilizzate all’interno di routines di attività condivise con oggetti o centrate sul partner (routines sociali sensoriali).

Le pratiche utilizzate nell’ABA prese in considerazione dall’ESDM riguardano la somministrazione dell’insegnamento in una sequenza di antecedente-comportamento-conseguenza, la gestione dei rinforzi, l’utilizzo di prompting, fading, shaping, chaining e la valutazione funzionale del comportamento.
Tra i principi del Pivotal Response Training, l’ESDM utilizza la gestione dei rinforzi anche dei tentativi del bambino, l’alternanza di richieste relative a comportamenti nuovi (acquisizione di abilità), richieste relative ad abilità già apprese (mantenimento) e l’alternanza di turni nelle attività.
Le pratiche educative sviluppate nel Modello Denver sono, invece, incentrate sugli aspetti affettivi e relazionali del lavoro del terapista col bambino.
Le caratteristiche principali di tale modello sono la modulazione e l’ottimizzazione degli stati emotivi, del livello di attivazione (arousal) e di attenzione del bambino, l’utilizzo di emozioni positive, l’interazione diadica basata sulla reciprocità sociale e numerose opportunità comunicative.
Le routines di attività condivise, cornice per l’insegnamento, sono intrinsecamente motivanti perché costruite sulla base di interessi e motivazioni del bambino.
La valorizzazione della sua iniziativa aumenta la motivazione ad apprendere, diminuendo la necessità di somministrare rinforzi estrinseci.
Il ruolo del terapista è quello di costruire le routines di attività condivise partendo dall’interesse iniziale del bambino ed inserendo sistematicamente gli obiettivi di apprendimento all’interno di tali routines congiunte, creando, in tal modo, opportunità naturali per lo sviluppo di competenze.

L’identificazione precoce dell’autismo rappresenta una sfida importante poiché apre delle possibilità di presa in carico ad un’età nella quale alcuni processi di sviluppo possono essere ancora modificati.
L’ESDM potrebbe ostacolare la progressiva organizzazione atipica dei meccanismi neurobiologici alla base dello sviluppo socio-comunicativo. Potrebbe, quindi, ridurre la gravità dell’autismo, la cui piena espressione si ha nel corso dei primi tre anni di vita.
Il limite dell’intervento precoce risiede nel fatto che non si conoscono gli outcomes a lungo termine.
Risulta, pertanto, essere fondamentale lo sviluppo di ricerche future che valutino l’efficacia di tali trattamenti seguendo le traiettorie di sviluppo dei bambini con Disturbo dello Spettro Autistico.

Luciana Guerriero, Psicologa clinica. Lavora come Psicologa e Supervisore dei trattamenti dei bambini ASD presso la Fondazione Anffas di Salerno. Specialista in diagnosi ed intervento precoce dei Disturbi dello Spettro Autistico

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