di dott. Andrea Perkan, dott.ssa Serena Rakar, dott. Giancarlo Vitrella, dott. Alessandro Salvi, prof. Gianfranco Sinagra; Struttura complessa di Cardiologia – Trieste
Nel 2002, con una tecnica innovativa, il dottor Cribier ha eseguito il primo impianto percutaneo di una valvola aortica in Francia. Da allora, questa tecnica si è diffusa rapidamente
Da alcuni decenni, ormai, il trattamento percutaneo della malattia coronarica si è diffuso nelle moderne cardiologie ed è divenuto un’importante strategia terapeutica soprattutto nelle patologie acute. Con il termine “percutaneo” si intende un trattamento o una procedura eseguiti senza la necessità di un intervento chirurgico vero e proprio, bensì mediante puntura della cute e con l’impiego di lunghe sonde, chiamate cateteri, dirette fino al cuore attraverso arterie e vene. Queste procedure si svolgono all’interno di sale operatorie dotate di strumentazioni radiologiche per la visualizzazione degli strumenti impiegati e per l’esecuzione degli esami angiografici necessari. Esse sono tradizionalmente note come “sale di emodinamica”, eredi delle strutture che ospitarono i primi cateterismi cardiaci.
Più recentemente, queste tecniche sono state progressivamente estese al trattamento delle cardiopatie congenite ed alle malattie valvolari dell’adulto.
Il trattamento finale e risolutivo delle malattie valvolari richiede, generalmente, l’intervento del cardiochirurgo, il quale, mediante un intervento chirurgico vero e proprio, può sostituire o riparare le valvole ristrette (stenotiche) o non più a tenuta (insufficienti), dopo aver instaurato la circolazione extracorporea per vicariare il circolo e la respirazione durante l’intervento.
Nel 2002, con una tecnica innovativa, il dottor Cribier ha eseguito il primo impianto percutaneo di una valvola aortica nell’ospedale di Rouen, Francia. Successivamente, questa tecnica si è diffusa rapidamente, con più di 150.000 impianti eseguiti nel mondo sino ad ora. L’era del trattamento percutaneo delle patologie valvolari è così iniziata a tutti gli effetti, rappresentando un’opzione terapeutica reale. Nonostante l’intervento chirurgico tradizionale rappresenti tuttora lo standard terapeutico di riferimento, queste tecniche innovative sono applicabili in condizioni di elevato rischio operatorio, come, ad esempio, nei pazienti più anziani.
Parallelamente, si sono sviluppate altre tecniche innovative per il trattamento di valvole cardiache diverse da quella aortica, in particolare per risolvere la malattia mitralica. Già da molti anni, in alcuni centri specializzati, viene eseguita la valvuloplastica mitralica sulle valvole ristrette (stenotiche). Ora, è anche possibile riparare la valvola mitrale divenuta insufficiente, migliorando i sintomi del paziente ad elevato rischio chirurgico. Studi ormai in fase di rapido avanzamento consentiranno, a breve, la completa sostituzione anche nel caso della valvola mitralica.
L’impianto percutaneo della valvola aortica
La valvola aortica è una struttura che regola il passaggio di sangue tra il cuore e la principale arteria del sistema circolatorio, l’aorta. Come tutte le valvole, essa determina il passaggio unidirezionale di sangue dal cuore (ventricolo sinistro) all’aorta durante la fase di contrazione cardiaca (sistole) evitando un ritorno in direzione opposta durante la fase di distensione cardiaca (diastole).
Il restringimento della valvola aortica (stenosi aortica) colpisce una percentuale crescente di pazienti con il progredire dell’età: rappresenta, infatti, la degenerazione calcifica della valvola aortica, visibile a partire dalla settima decade di vita. Alterazioni strutturali più precoci possono essere diagnosticate in pazienti con altre anomalie valvolari, ad esempio quelle causate da una precedente malattia reumatica o su base congenita, entrambe situazioni rare.
La diagnosi può essere abbastanza semplice per un cardiologo esperto, fondandosi sulla visita clinica e su esami di base, come l’elettrocardiogramma e l’ecocardiogramma.
I sintomi, come affanno, dolore al petto o improvvisa perdita di coscienza, tendono a peggiorare rapidamente nel tempo e la terapia farmacologica può parzialmente migliorare le condizioni del paziente, senza, però, risolvere del tutto il problema, legato al progressivo ostacolo all’eiezione di sangue dal cuore nel sistema circolatorio per la presenza di lembi valvolari poco mobili.
Fino a pochi anni fa, circa il 30% dei pazienti affetti restava del tutto escluso dalla possibilità di un intervento chirurgico risolutivo, perché giudicato del tutto inoperabile o perché gravato da un rischio operatorio troppo elevato. Si tratta di pazienti affetti da gravi patologie di altri organi, come polmoni o fegato, oppure pazienti molto anziani, giudicati troppo fragili per affrontare un intervento chirurgico tradizionale, che comporta un’anestesia generale prolungata ed una circolazione extracorporea.
Oggi, per questi pazienti è talvolta possibile ricevere una nuova valvola senza la necessità di un intervento chirurgico completo. La protesi valvolare viene, infatti, posizionata correttamente nel cuore introducendola per via vascolare (attraverso la puntura dell’arteria femorale a livello dell’inguine), oppure attraverso una piccola incisione sulla parete laterale del torace e successiva puntura diretta del cuore (approccio apicale). Ulteriori vie alternative sono rappresentate dall’approccio transaortico, attraverso una piccola breccia toracica o come l’arteria succlavia o carotide.
Le procedure d’impianto valvolare aortico percutaneo sono eseguite in sala emodinamica, meno frequentemente nella sala operatoria cardiochirurgica, necessitando di una strumentazione radiologica per il corretto posizionamento della protesi. Gli interventi per via femorale sono routinariamente eseguiti in sedazione ed analgesia locale, a livello della puntura inguinale. Gli altri accessi necessitano, invece, d’intubazione oro-tracheale per la ventilazione del paziente durante la procedura, eseguita in anestesia generale. Le protesi impiantate sono di tipo biologico, simili a quelle posizionate con approccio chirurgico tradizionale e molte tipologie stanno entrando in commercio grazie ad una ricerca tecnologica continua da parte delle aziende produttrici.
Gli studi sinora pubblicati indicano un chiaro vantaggio per i pazienti trattati con impianto percutaneo di valvola aortica, quando considerati del tutto inoperabili in modo tradizionale. In questi casi, infatti, rispetto alla migliore terapia farmacologica, un impianto di protesi aortica percutanea assicura un miglior controllo dei sintomi ed una più lunga sopravvivenza, come dimostrato, per la prima volta, dallo studio PARTNER, pubblicato qualche anno fa sul New England Journal of Medicine, una delle più prestigiose riviste internazionali. Non solo. Anche i pazienti operabili, ma gravati da un rischio chirurgico molto elevato, possono essere trattati per via percutanea con i medesimi benefici dell’approccio cardiochirurgico tradizionale, con il vantaggio di evitare lo stress fisico dell’intervento.
I dati scientifici pubblicati nella letteratura internazionale hanno determinato una rapida diffusione della metodica: il Gruppo nazionale dei cardiologi interventisti (SICI-GISE) ha documentato come, solo in Italia, nel 2013 siano state impiantate più di 2.000 bioprotesi aortiche percutanee, con un costante incremento rispetto agli anni precedenti.
Attualmente, gli esperti internazionali si pongono con insistenza una domanda: è corretto estendere a tutti i pazienti il trattamento percutaneo, meno invasivo rispetto alla chirurgia tradizionale, oppure è corretto continuare a riservarlo ai pazienti più fragili?
Sebbene l’estensione delle metodiche transcutanee possa risultare molto attraente in prospettiva futura, per rispondere correttamente al quesito è necessario esprimere alcune considerazioni.
Va, innanzitutto, sottolineato come, a tutt’oggi, l’intervento chirurgico rimanga il trattamento di prima scelta per la patologia valvolare, data l’esperienza accumulata in molti anni, garanzia di un’elevata percentuale di successo che consente al paziente molti anni di benessere. Questa è una considerazione molto importante soprattutto per i pazienti più giovani, che possono affrontare serenamente un intervento chirurgico caratterizzato, in questo caso, da rischi molto contenuti a fronte di probabilità di successo duraturo molto elevate.
Al contrario, l’esperienza delle protesi valvolari aortiche percutanee è relativamente breve, pur essendovi, attualmente, dati di buon funzionamento a cinque anni dall’intervento, prospettiva interessante per i pazienti ultra-ottantenni, meno per quelli più giovani. Non vanno, inoltre, trascurate le possibili complicanze della procedura mini-invasiva, di natura vascolare, l’insufficienza residua della protesi valvolare aortica appena impiantata o la necessità di pacemaker, legata a disturbi post-operatori del ritmo cardiaco. Ciononostante, sono in corso molti studi clinici, condotti in tutto il mondo, per verificare l’estendibilità dell’approccio percutaneo anche a pazienti con rischio operatorio non elevato.
Da queste riflessioni deriva come una corretta selezione dei pazienti da candidare alla procedura di sostituzione valvolare aortica percutanea rappresenti una fase molto importante del percorso terapeutico e come vadano considerati molti fattori differenti, quali età, altre patologie gravi concomitanti, rischio operatorio ed aspettative di vita attiva. Le linee guida internazionali, documenti di indirizzo nella materia, indicano chiaramente la necessità che la decisione venga assunta dopo una valutazione collegiale e multidimensionale, nella quale intervengano cardiologi clinici, cardiologi interventisti, cardiochirurghi, anestesisti, con l’eventuale intervento di altre figure professionali (geriatri, internisti, ecc.), il cosiddetto “heart team”, dove vengono prospettate tutte le differenti opzioni terapeutiche. Oltre ai dati clinici, la discussione deve prendere in attenta considerazione i risultati di esami di screening cui i pazienti sono preliminarmente sottoposti (angio-TC, coronarografia, ecocardiogramma trans toracico e trans esofageo, ecc.) per verificare la fattibilità tecnica della procedura e scegliere la via d’impianto più appropriata. Solo un’attenta valutazione di tutti gli aspetti clinici, strumentali e di aspettativa del paziente, in un contesto di aperta discussione, può consentire di offrire ad ogni malato la migliore opzione terapeutica.
Il trattamento percutaneo dell’insufficienza mitralica
Attualmente, l’evoluzione delle tecniche interventistiche consente di trattare anche alcune patologie riguardanti la valvola mitralica, struttura posta tra l’atrio ed il ventricolo sinistri.
Vi sono condizioni cliniche in cui la valvola mitralica diventa incontinente, determinando una situazione clinica nota come insufficienza mitralica. La patologia può essere legata ad una condizione congenita (prolasso), ad un processo degenerativo (reumatico) della valvola stessa o ad una progressiva dilatazione ventricolare, coinvolgente anche le strutture valvolari mitraliche (insufficienza mitralica cosiddetta funzionale). Quando il vizio valvolare è grave e sintomatico, l’intervento chirurgico di riparazione valvolare o di sostituzione con protesi rappresenta la terapia di prima scelta nei casi congeniti e degenerativi, mentre i suoi vantaggi sono meno evidenti nei casi funzionali. Anche in questo caso vi sono pazienti non operabili a causa dell’elevato rischio chirurgico.
Dai primi anni 2000, dopo le prime esperienze sull’impianto di valvola aortica, vi è stata un’intensa ricerca sui sistemi correttivi per l’insufficienza mitralica, impiantabili per via percutanea. Attualmente, il dispositivo con i risultati più consolidati è quello della Mitraclip (Abbott): consiste in una “clip”, o molletta, fissata sui lembi della valvola mitrale; la clip avvicina i lembi riducendo il grado di rigurgito valvolare, mimando quanto viene eseguito spesso dalla mano del cardiochirurgo, il cosiddetto punto di Alfieri, dal nome del medico che ha inventato questa tecnica foriera di notevoli successi terapeutici.
Anche in questo caso è necessaria un’attenta valutazione strumentale della struttura anatomica mitralica per poter correttamente selezionare i pazienti eventualmente candidabili. L’esame di riferimento è l’ecocardiogramma transtoracico e transesofageo, che fornisce dettagli anatomici e funzionali della valvola mitralica, con indicazioni precise sul grado di insufficienza.
La tecnica è particolarmente complessa: la procedura d’impianto viene eseguita da approccio venoso femorale, con strumenti di largo calibro che consentono di raggiungere il cuore con il device. Attraverso una piccola breccia eseguita sul setto interatriale, si giunge all’atrio sinistro ed alle strutture valvolari mitraliche. L’intervento può essere lungo (della durata di alcune ore), perché il posizionamento della Mitraclip è particolarmente complesso, essendo il cuore un organo in movimento. Considerata la durata e la necessità di eseguire, nel frattempo, un ecocardiogramma transesofageo, la procedura è eseguita in anestesia generale con intubazione per la ventilazione del paziente.
Nonostante la complessità, l’impianto di Mitraclip è una procedura sicura, in cui vi è una bassa incidenza di complicanze. Ulteriore vantaggio del monitoraggio ecocardiografico è la possibilità di verificare immediatamente l’efficacia dell’intervento prima del suo termine, essendo la Mitraclip riposizionabile, o completamente ritirabile, in caso di risultato insoddisfacente.
Le esperienze iniziali sono state dirette, in particolare, ai pazienti con insufficienza mitralica degenerativa, nel tentativo di offrire loro una terapia meno invasiva rispetto ad un intervento di cardiochirurgia. Il confronto ha, però, dimostrato come l’atto chirurgico conferisca al paziente una maggior probabilità di guarigione e benessere. Attualmente, come indicato da un registro europeo, il campo di applicazione più frequente della Mitraclip è quello dell’insufficienza mitralica funzionale nei pazienti affetti da scompenso cardiaco avanzato, caratterizzato da dilatazione e disfunzione cardiaca con insufficienza valvolare secondaria. In questi casi, la correzione del vizio mitralico può costituire un’arma terapeutica per ridurre i sintomi del paziente e, probabilmente, rallentare la progressione della malattia cardiaca.
Come nel caso dell’impianto percutaneo della valvola aortica, una valutazione multidimensionale e rigorosa delle caratteristiche cliniche e strumentali è necessaria per una corretta selezione dei pazienti che possano realmente trarre beneficio dalla procedura, soprattutto nei casi di insufficienza mitralica funzionale.
Conclusioni
L’avvento della cardiochirurgia moderna, con l’impiego della circolazione extracorporea e le tecniche anestesiologiche e di cardioprotezione più avanzate, ha consentito, negli ultimi decenni, di modificare radicalmente la prognosi e le prospettive di vita dei pazienti affetti da cardiopatie valvolari. Ogni anno, in Italia, migliaia di pazienti traggono beneficio da un intervento chirurgico spesso definitivamente risolutivo di una malattia di lunga durata.
Negli ultimi anni, tecniche di cardiologia interventistica sono state rivolte con efficacia al trattamento di pazienti con malattie strutturali congenite (difetto interatriale, forame ovale pervio, ecc.) e, successivamente, ai pazienti portatori di alterazioni valvolari.
La possibilità di riparare o sostituire le valvole patologiche senza la necessità di un intervento chirurgico tradizionale rappresenta una prospettiva affascinante tuttora in piena evoluzione: l’attuale frontiera è costituita dai pazienti più fragili, esclusi da un intervento di cardiochirurgia o considerati a rischio operatorio elevato.
In questo senso, le tecniche percutanee e di chirurgia tradizionale non vanno considerate tra di loro competitive, ma si completano vicendevolmente per poter offrire ad ogni paziente la migliore prospettiva di guarigione e di vita.
