Cause, genetica, linee di intervento

Il sospetto e la diagnosi di ritardo mentale (RM) non sono sempre facili. Spesso, la diagnosi giunge solo dopo l’anno o all’ingresso nella scuola materna o, addirittura, nella scuola dell’obbligo. La domanda è se, e fino a che punto, una diagnosi precoce sia utile e desiderabile.

Secondo i criteri diagnostici del DSM-IV e dell’APA (American Psychiatric Association), dell’ICD-10 del World Health Organization (WHO) e del manuale dell’American Association for Mental Retardation (AAMR), il ritardo mentale (RM) consta di:
a) un difetto intellettivo pari ad almeno -2 Deviazioni Standard (DS) rispetto alla norma (Quoziente di intelligenza QI < 70);
b) un disturbo significativo delle capacità di adattamento ad un ambiente sociale “normale”;
c) un’insorgenza nel corso dell’età dello sviluppo, cioè entro i 18 anni.
In base alla definizione (QI < -2 DS) il RM interessa una frangia di popolazione mondiale pari a circa il 3%. In realtà, i dati epidemiologici oggettivi forniscono cifre inferiori nei Paesi a sviluppo avanzato e superiori nei Paesi in via di sviluppo, nei quali le cause acquisite di danno (malnutrizione, distocia, povertà, meningite, malaria cerebrale) sono più rilevanti. Va segnalato che l’AAMR ha proposto di innalzare il limite superiore del RM ad un QI di 75. In effetti, i problemi del bambino sottodotato non sono molto diversi per un bambino con un QI di 70 e per un bambino con un QI di 75 nella fascia comunque del “borderline”. Questa variazione raddoppia, di fatto, la prevalenza dei bambini con RM “ufficiale”. A sua volta, il RM viene sottoclassificato in lieve (QI 55-70), medio (QI 40-55), grave (QI 25-40) e profondo (QI < 25). Il RM lieve è di gran lunga il più comune.

L’eziologia del ritardo mentale
Possiamo semplificare le cause del ritardo mentale suddividendole in genetiche ed acquisite: queste ultime sono le più importanti nei Paesi poveri e poverissimi (patologia perinatale, malnutrizione, malaria cerebrale, meningite) e sono meno rilevanti da noi, limitate, nei fatti, ai nati di peso estremamente basso, ai danni embrio-fetali da alcol (sindrome feto-alcolica), ai danni da inquinanti ambientali (Pb, fertilizzanti), con numeri molto bassi per l’idrocefalo e gli esiti di infezioni e di danno anossico-emorragico. Quanto al RM su base genetica, lo possiamo dividere in categorie, a confini lievemente sfumati:
a) il RM sindromico, quello della trisomia 21, della X fragile, di tutte le cromosomopatie, e delle 1.290 voci della On-line Mendelian Inheritance in Men (OMIM) che rispondono al riscontro di “Mental Retardation”. La diagnosi prenatale, col riconoscimento in utero della trisomia 21 e di altri RM sindromici, ha consistentemente ridotto i numeri relativi. Quanto ai casi con sindrome clinicamente “minima” (basso peso, anomalie lievi fisiognomiche e delle estremità) legate a delezioni telomeriche, di recente acquisizione, anche questi costituiscono una frazione molto marginale;
b) il RM non sindromico che risponde ai criteri dell’ereditarietà mendeliana e di cui rappresenta l’unica manifestazione riconosciuta dell’errore genetico. Questa categoria è probabilmente destinata a ridursi con l’allargarsi delle casistiche osservate e con il miglioramento degli strumenti diagnostici. Per intenderci, il RM associato a X fragile era stato inizialmente (nel ’43) descritto come “non sindromico” (e lo è ancora nelle femmine eterozigoti); lo stesso è accaduto per il RM associato a lissencefalia da mutazione del gene LIS-X (che in epoca pre-RMN non poteva nemmeno essere riconosciuta; nelle femmine eterozigoti, comunque, causa solo una semplice eterotopia a banda sottocorticale; infine, per una mutazione missenso dello stesso gene, può causare, nelle femmine emizigoti, anche solo un RM isolato). I RM non sindromici geneticamente definiti sono tutti X-associati. Tutti esercitano il loro effetto sul citoscheletro e/o sulla formazione e sulla trasmissione delle vescicole sinaitiche implicate nella trasmissione inter- e intra-neuronale dello stimolo, oppure sulla regolazione della cromatina e della trascrizione del messaggio genetico;
c) il RM familiare. In uno studio di popolazione, su 17.000 bambini caucasici è stata rilevata una prevalenza di 1,2% di RM lieve e di 0,5% di RM non sindromico da moderato a grave. Il QI dei fratelli dei bambini con RM da medio a grave si collocava nella norma, con un QI medio di 103 e con un range da 85 a 125 (quindi, con nessun fratello definibile come “ritardato”). Il QI dei fratelli dei bambini con RM lieve è invece risultato significativamente deviato dalla norma, con una media di 85, un range tra 55 e 125, ed una prevalenza di RM attorno al 30%. La conclusione era che il RM grave non presenta una base genetica, a differenza del RM lieve familiare, che, invece, la presenta. Questa ereditarietà sembra poligenica, dovuta ad un accumulo di geni “parzialmente svantaggiosi” di tipo QTL (Quantitative Trait Loci). Questi non modificano la qualità sostanziale, ma soltanto, e parzialmente, la quantità di singoli effetti fenotipici, la cui sfortunata sommatoria arriva ad esprimersi negativamente sul piano clinico. Un altro studio, condotto su 80.000 bambini (289 con RM) ha fornito i medesimi risultati: un genitore con RM lieve presenta una probabilità del 20% di generare figli con RM; se entrambi i genitori sono ritardati, la probabilità sale al 50%. Si tratta di numeri che non si adattano ad un’ereditarietà di tipo mendeliano. Sui gemelli, il RM lieve mostra una concordanza del 75% per i gemelli monozigoti e del 46% per i gemelli eterozigoti: sono numeri che si adattano all’interpretazione del RM familiare come effetto della sommatoria di geni quantitativi “parzialmente o potenzialmente svantaggiosi”, la cui presenza viene considerata più un “fattore di rischio” che un “fattore di danno”.

L’intervento
Il sospetto e la diagnosi di RM non sono sempre facili. Nel RM lieve, il comportamento e le performance possono apparire non troppo diversi, per i primi mesi, rispetto a quelli di un bambino “normale”. Spesso, la diagnosi giunge solo dopo l’anno o all’ingresso nella scuola materna o, addirittura, nella scuola dell’obbligo. La domanda è se, e fino a che punto, una diagnosi precoce sia utile e desiderabile. Un’ovvia utilità è quella legata alla prevenzione della nascita di un secondo bambino affetto (consulenza genica e diagnosi prenatale). Nel ritardo mentale familiare QTL-related si accumulano, invece, sia le difficoltà della diagnosi sul caso, sia quelle della consulenza genica, per non parlare della diagnosi prenatale. Ma anche per questo RM (detto “familiare”, ma spesso, poi, apparentemente “de novo”) una diagnosi non precipitosa, ma nemmeno tardiva, preceduta da un cauto periodo di osservazione, appare doverosa, non soltanto per un generico dovere di “professionalità”, ma anche e soprattutto per poter mettere in opera tempestivamente, assieme alla famiglia, i non inefficaci strumenti disponibili per un recupero parziale e per una qualità accettabile della vita. Un intervento che, per il carattere sostanzialmente “morbido” dei geni QTL in causa, ha, in teoria almeno, più probabilità di efficacia di ogni altra forma. Più genericamente, va sottolineato che Il Quoziente Intellettivo (o meglio, poiché parliamo di un bambino, il Quoziente di Sviluppo) non è mai dovuto esclusivamente alla qualità della “macchina della mente”, ma, per una componente, che nel soggetto non ritardato non è inferiore al 50% della componente ereditabile, è legato alla qualità dell’ambiente. Ciò significa che una famiglia problematica, caratterizzata da scadenti capacità di interazione (o con basso livello culturale), aggrava gli effetti del neurodanno primario, e viceversa. L’esempio critico può essere quello di un RM familiare in cui il lattante ritardato può trovarsi ad essere allevato da una madre ritardata; oppure quello di un bambino con ritardo mentale con madre affetta da depressione post-partum, incapace di interagire con la sua creatura e, a sua volta, messa in difficoltà dall’handicap di quest’ultima. In questi casi, un asilo nido di buona qualità potrà permettere consistenti progressi conoscitivi. Per il RM acquisito sono, o dovrebbero essere, in gioco intense e globalizzanti attività di prevenzione a cui è chiamata l’intera società: parliamo della prevenzione dell’inquinamento ambientale. Una riflessione a parte merita la prevenzione del danno da fumo e del danno da alcol in gravidanza (la sindrome feto-alcolica, che tipicamente si ripete, in assenza di diagnosi, nei fratelli, e che comunque richiede un intervento preventivo in TUTTE le gravidanze). Inoltre, e in questo dovrebbero essere impegnati i servizi sociali, vanno considerate la possibilità di una prevenzione dell’abbandono culturale ed affettivo nelle situazioni di rischio (ragazze madri teen-ager, situazioni di miseria, madri a loro volta ritardate, situazioni di abbandono o sequestro sociale) ed un’implementazione educazionale mirata (asili nido e scuole materne per bambini con madre ritardata e/o culturalmente deprivata). Infine, e questo vale specialmente per i Paesi poveri, va costruito uno spazio per la prevenzione della malnutrizione specifica (iodio, ferro-zinco) o calorico-vitaminica (malnutrizione fetale e post-natale, pellagra).

da www.medicoebambino.com

BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE
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Plomin R, De Fries JC, Mc Clearn GE, McGuffin P. Genetica del comportamento. Milano: Raffaello Cortina Editore, 2001

Franco Panizon
Professore Emerito, Dipartimento di Scienze della Riproduzione e dello Sviluppo,
Università di Trieste

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Massimiliano Fanni Canelles Head of CAD Nephrology and Dialysis, Health Department with University of Udine Adj. Professor in Alma Mater University in Bologna of International Cooperation Editor of SocialNews Magazine President of Auxilia Foundation Twitter. @fannicanelles Instagram @fannicanelles

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