Cronicità ed elevata mortalità, effetti disabilitanti e difficoltà di cura, complessità della gestione clinica e forte impatto emotivo su pazienti e familiari: sono queste le caratteristiche che legano patologie così diverse.
Come indicato nel decreto del luglio 2008, la missione del Centro Nazionale Malattie Rare (Cnmr) riguarda la ”ricerca, consulenza e documentazione sulle malattie rare e farmaci orfani finalizzata a prevenzione, trattamento e sorveglianza”. È difficile stabilire il numero esatto di persone con malattia rara, ma parliamo di milioni di persone in Italia e di decine di milioni in tutta Europa. Numeri importanti, dunque, caratterizzati peraltro da una grande eterogeneità. Sono infatti più di 6000 le malattie rare conosciute fino ad ora. Per questo, è particolarmente impegnativo, e nello stesso tempo indispensabile, organizzare azioni di sanità pubblica adeguate ed efficaci. Da parte sua, il Cnmr ha avviato diverse attività, che spaziano dalla prevenzione ai test genetici, dalla formazione ai registri nazionali, fino alla collaborazione con le Associazioni. Ma prima di illustrare le attività del Cnmr, è bene chiarire cosa siano le malattie rare. Le malattie rare sono un ampio gruppo di patologie definite dalla bassa prevalenza nella popolazione. A livello europeo, si definisce rara una malattia che colpisce non più di 5 persone su 10.000 abitanti. Nel loro insieme, queste patologie sono molto numerose. L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha stimato che esistono tra 6.000 e 7.000 distinte malattie rare; in totale, si stimano tra 27 e 36 milioni le persone coinvolte nella sola Unione Europea. Cronicità ed elevata mortalità, effetti disabilitanti e difficoltà di cura, complessità della gestione clinica e forte impatto emotivo su pazienti e familiari: sono queste le caratteristiche che legano patologie così diverse. Per questo, la scelta di raggruppare più forme morbose, anche molto differenti tra loro, all’interno di un unico contenitore denominato “malattie rare”, risponde a problematiche assistenziali comuni e ad un approccio di strategie di sanità pubblica che coinvolge le malattie rare come gruppo, piuttosto che come entità singole. L’80% delle malattie rare ha una base genetica. Il restante 20% è invece il risultato di fattori associati all’alimentazione, all’ambiente, a infezioni o ad abnormi reazioni immunitarie. I sintomi di alcune di queste patologie possono manifestarsi alla nascita o nell’adolescenza (ad esempio, atrofia muscolare spinale infantile, neurofibromatosi, osteogenesi imperfetta). Altri compaiono invece con l’età adulta. Come già accennato, il Centro Nazionale Malattie Rare si occupa di prevenzione, trattamento e sorveglianza delle malattie rare.
Per far questo, ha avviato una serie di attività e si è dotato di strumenti che andiamo a presentare:
Il Registro Nazionale Malattie Rare
Strumento indispensabile alla rilevazione ed al controllo delle malattie rare nel nostro Paese è il Registro Nazionale Malattie Rare. Istituito nel maggio del 2001 con il Decreto ministeriale 279/2001, il registro nazionale malattie rare costituisce il raccordo a livello centrale della rete clinico-epidemiologica dedicata alle malattie rare, costituita dai registri epidemiologici e reti assistenziali regionali (con centri e presidi per la diagnosi e cura). Il Registro nazionale ha come obiettivo generale quello di contribuire alla programmazione nazionale e regionale degli interventi sanitari dedicati alle malattie rare e di effettuarne la sorveglianza. Tra gli obiettivi specifici, quello di definire il numero di casi presenti sul territorio nazionale relativi alle diverse malattie inserite nel Decreto ministeriale 279/2001, il ritardo diagnostico e la migrazione sanitaria dei pazienti. Il Registro ha anche lo scopo di promuovere il confronto tra operatori sanitari per la definizione di criteri diagnostici e costituire un importante strumento per coadiuvare la ricerca scientifica. Al fine di aumentare la copertura e l’efficienza della raccolta dei dati epidemiologici, il Centro Nazionale Malattie Rare, dall’inizio del 2006, ha messo in atto una nuova modalità di raccolta dati che include un nuovo software. Uno strumento che può essere utilizzato dai responsabili dei Centri di coordinamento regionale. Inoltre, il Cnmr effettua corsi a livello regionale per la raccolta dei dati epidemiologici da inviare al registro nazionale.
Registro nazionale farmaci orfani
Altro aspetto centrale dell’attività del Centro è rappresentato dal registro nazionale farmaci orfani. Il farmaco orfano è quel prodotto potenzialmente utile per trattare una determinata malattia rara, che però non ha un mercato sufficiente per ripagare le spese del suo sviluppo. Si definisce, quindi, “orfano” proprio perché manca l’interesse da parte delle industrie farmaceutiche a investire su un farmaco destinato a pochi pazienti. Attraverso il registro nazionale dei farmaci orfani è stato dunque attivato un sistema di sorveglianza per i farmaci orfani autorizzati a livello centralizzato dall’EMEA e rimborsati dal Servizio Sanitario Nazionale. Il Registro vuole essere uno strumento per gli studi di patologie con presentazione clinica eterogenea, per i quali i trial clinici sono più difficili da effettuare. Il Registro, inoltre, si propone di promuovere la collaborazione tra i diversi centri clinici esistenti in Italia al fine di incoraggiarne un miglior coordinamento per lo studio di specifici farmaci orfani e delle malattie rare con essi trattate.
Test genetici
Per molte malattie rare, oggi sono disponibili test genetici utili per effettuare una conferma diagnostica. Pertanto, considerato lo sviluppo e l’uso crescente di test, è di fondamentale importanza fornire criteri e parametri per assicurarne un elevato standard di qualità e affidabilità. In questo senso, dal 2001, il Cnmr svolge attività di controllo esterno di qualità di test genetici eseguiti da laboratori pubblici, distribuiti su tutto il territorio nazionale; scopo di tale attività è di assicurare la validità, l’accuratezza, la precisione, la riproducibilità dei test genetici a scopo diagnostico. Ad oggi, partecipano ottantacinque laboratori pubblici ed il controllo esterno di qualità ha coperto test di citogenetica e di genetica molecolare.
Attività di ricerca sperimentale
Il Centro svolge un’importante attività di ricerca, sia sperimentale, sia epidemiologica e socio-sanitaria, su selezionate patologie rare, inclusi alcuni tumori, e si avvale della collaborazione di centri di eccellenza nazionali e internazionali. In particolare, vengono effettuati studi di genetica molecolare su alcuni tumori rari del pancreas, delle ghiandole salivari e del fegato in età pediatrica. Recentemente, il Cnmr ha avviato programmi di studio su patologie molto rare, quali la malattia di Hailey (meglio nota come “pemfigo benigno familiare cronico”), la labiopalatoschisi e gli osteocondromi multipli ereditari. Il Centro ha inoltre sviluppato competenze nell’analisi dell’espressione genica dei microRna e ha acquisito piattaforme ad alto contenuto tecnologico, quali la array-Comparative Genomic Hybridization (a-Cgh). In entrambi i casi, la grande quantità di dati ricavati viene analizzata e interpolata con l’ausilio di strumenti bioinformatici sviluppati ad hoc. Per quanto riguarda la ricerca epidemiologica, oltre agli studi realizzati sui dati dei Registri nazionali, viene svolta un’importante attività di ricerca socio-sanitaria che riguarda principalmente la qualità di vita delle persone con malattia rara, i loro familiari, il loro empowerment e l’accessibilità ai servizi.
Attività europee
Il Cnmr ha il compito di rappresentare l’Italia nel Comitato per i Medicinali Orfani (COMP-Committee for Orphan Medicinal Products), istituito in seno all’Agenzia Europea per i Medicinali. È inoltre membro della Task force europea sulle Malattie rare, istituita dalla Commissione europea nel gennaio del 2004 per assistere la Commissione Europea nella promozione di strategie per garantire prevenzione, diagnosi e trattamento delle malattie rare in Europa e fornire un forum di discussione per lo scambio di esperienze. Il Cnmr è inoltre attivo in diversi progetti europei: ha coordinato il “Network of Public Health Institutions on Rare Diseases (NEPHIRD)”, sta coordinando il progetto European Project for Rare Diseases National Plans Development (EUROPLAN) e partecipa alla realizzazione della Task force in Europe for Drug Development for the Young (TEDDY) ed ERA-Net for research programmes on Rare diseases (E-Rare).
Collaborazione con le Associazioni
Le Associazioni di persone con malattia rara sono un importante punto di riferimento per il confronto e lo scambio di esperienze, svolgendo un ruolo determinante per i pazienti e per le loro famiglie. Il Cnmr ha instaurato con le Associazioni numerose e proficue collaborazioni su vari progetti. In particolare, ha realizzato diversi studi per valutare l’accessibilità ai servizi socio-sanitari, la qualità dell’assistenza e della vita nelle persone con malattia rara e nei loro familiari.
Domenica Taruscio
Direttore del Centro Nazionale Malattie Rare