Le politiche per la sostenibilità del sistema socio-sanitario: implicazioni bioetiche

Professor Camillo Barbisan (intervistato dal dott. Giorgio Faganello)

Questa scienza è incentrata sull’identificazione, l’analisi e la risoluzione delle questioni etiche che insorgono all’interno della relazione sanitario-paziente

Il Professor Camillo Barbisan è laureato in Filosofia ed ha da sempre dedicato i suoi studi al campo della bioetica clinica. Dal 2012 è presidente del Comitato di Bioetica della Regione Veneto e dall’anno accademico 2006-2007 è Professore a contratto presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università degli Studi di Padova, nell’ambito del Corso integrato di Scienze Umane.

Professor Barbisan, cos’è la Bioetica Clinica?

E’ difficile darne una definizione completa in poche parole. La Bioetica Clinica è una scienza tesa alla formazione dell’individuo nell’identificazione, analisi e risoluzione delle questioni etiche che insorgono all’interno della relazione sanitario-paziente. Lo scopo finale è il miglioramento della qualità delle cure dei pazienti.

In che cosa consiste il lavoro del bioetico clinico?

Le attività del bioetico clinico sono:

1. 1) lo sviluppo di metodologie di analisi, caratterizzato proprio dall’approccio pratico finalizzato a contribuire a garantire una soluzione realistica a casi concreti, a supporto dell’attività di consulenza etico-clinica;
2. 2) l’intervento in sede di consulenza etico-clinica;
3. 3) la formazione per l’allargamento del team di esperti e per la diffusione della sensibilità etica in ambito clinico, a strutture ed a singoli professionisti e utenti;
4. 4) la consulenza in pubblicazioni scientifiche, progetti di ricerca, studi scientifici da sottoporre al Comitato Etico, protocolli e linee guida;
5. 5) la ricerca, condotta allo scopo di supportare le altre attività del Laboratorio. Consiste in due aspetti: l’elaborazione dello standard di riferimento e la sua valutazione nell’applicazione.

Come interviene un bioetico clinico all’interno di un’attività ospedaliera?

Le modalità di intervento sono, essenzialmente, l’attività di consulenza e la formazione etico-clinica. I servizi di consulenza sono rivolti a professionisti sanitari, professionisti operanti nell’area del sociale, dirigenti e funzionari amministrativi, pazienti, familiari, caregiver e cittadini in genere, avvocati, esponenti della Magistratura ed, eventualmente, della Polizia Giudiziaria.

Questi anni di crisi economica e la conseguente introduzione di vincoli di finanza pubblica sempre più stringenti hanno aumentato le pressioni esercitate sui sistemi sanitari ponendo in primo piano la questione della loro sostenibilità finanziaria. Cosa ne pensa?

Il mio pensiero prende le mosse da una recente elaborazione del Comitato di Bioetica della Regione Veneto su questi temi. Il concetto di sostenibilità economica appare vicino all’idea di “medicina sostenibile” formulata da Callahan, fondata su due pilastri:

1. 1. il potenziamento degli interventi volti prioritariamente a migliorare la qualità della vita per società sempre più “anziane” (prevenzione delle patologie anche con una maggiore responsabilizzazione degli individui, interventi di riabilitazione, cure palliative);
2. 2. un razionamento intenzionale, esplicito e condiviso, per cui la definizione dinamica dei livelli essenziali di assistenza avviene privilegiando lo sviluppo di tecnologie mediche poco costose che promettono di essere utili ad una parte numericamente rilevante della popolazione, scoraggiando quelle destinate ad incrementare i costi, con benefici comparativamente modesti per la collettività.

I Paesi europei con elevati deficit di bilancio e quelli più esposti alla crisi del debito (come l’Italia) hanno adottato una serie di misure di contenimento della spesa sanitaria pubblica. Tali misure risultano efficaci per frenare la spesa nel breve periodo. Tuttavia, non riescono a controllare i fattori strutturali che alimentano la dinamica dei costi sanitari e non garantiscono miglioramenti duraturi dei livelli di efficienza e di efficacia del sistema. Non garantiscono la sostenibilità economica e, quindi, la sostenibilità finanziaria di lungo periodo. In alcuni casi, possono, addirittura, provocare un aumento della spesa nel lungo periodo, quando impediscano o ritardino troppo l’investimento in nuove tecnologie o in programmi di prevenzione ad elevato costo-efficacia.

Vuole dire che la sostenibilità finanziaria di lungo periodo richiede risposte specifiche?

La sostenibilità finanziaria di lungo periodo richiede risposte diverse che puntino a migliorare la performance complessiva dei sistemi sanitari, cioè ad utilizzare al meglio le risorse finanziarie disponibili per ottenere il massimo risultato in termini di salute, senza pregiudicare l’equità. Alcuni Paesi si sono già mossi in questa direzione, adottando o progettando innovazioni istituzionali di due tipi:

1. 1) l’adozione di strumenti di governo della domanda e dell’offerta in grado di fronteggiare i nuovi bisogni (legati ai trend epidemiologici e sociali) e di garantire i giusti incentivi a fornitori e cittadini-utenti, riducendo gli “sprechi” e promuovendo la sostenibilità economica dei sistemi sanitari;
2. 2) la ricerca di nuovi equilibri tra finanziamento pubblico e finanziamento privato, in modo tale da non pregiudicare la sostenibilità finanziaria dei sistemi, preservando, comunque, il carattere universalistico dei sistemi sanitari.

A livello internazionale, il dibattito sulle politiche di sostenibilità si sta spostando sempre più dall’ottica del contenimento generalizzato della spesa e della restrizione della gamma e dell’estensione delle prestazioni garantite a quella della riduzione dei livelli di inefficienza e di inappropriatezza presenti nei sistemi, con l’obiettivo di aumentare il valore aggiunto – la sostenibilità economica – dei sistemi socio-sanitari, aumentando il benessere per la collettività.

Quali strumenti possiedono le istituzioni per poter governare al meglio i fabbisogni del Sistema Sanitario Nazionale?

Gli strumenti in mano alle istituzioni si possono distinguere nella regolazione delle domanda e dell’offerta. In particolare, dal lato della domanda, diventeranno sempre più importanti le politiche innovative volte ad incentivare l’adozione di corretti stili di vita e ad orientare la domanda secondo criteri di appropriatezza.

In che cosa consiste l’incentivazione all’adozione di corretti stili di vita?

Si punta a controllare i principali fattori di rischio legati ai comportamenti individuali (consumo di alcol e tabacco, obesità determinata da dieta scorretta ed inattività fisica, ecc.) allo scopo non solo di limitare i costi sociali delle malattie croniche, ma anche di prolungare la vita lavorativa grazie ad un miglioramento del livello di salute in età anziana. La scelta di incentivare stili di vita socialmente responsabili anziché escludere dalla copertura pubblica coloro i quali decidono di mantenere comportamenti a rischio (un’opzione talora evocata nel dibattito politico in diversi Paesi) deriva dal fatto che, nei sistemi sanitari pubblici, appare comunque ancora dominante l’idea che sia impossibile distinguere in maniera netta le responsabilità individuali dai condizionamenti dell’ambiente familiare e sociale. La gamma delle misure adottabili comprende l’informazione sugli effetti dei principali fattori di rischio, l’educazione sanitaria mirata, anche per quanto riguarda l’uso corretto dell’automedicazione, gli incentivi particolari derivanti dall’applicazione di imposte e/o sussidi correttivi oppure dalla definizione di regole positive che prevedano eccezioni limitate e poco costose (il cosiddetto nudging o “spinta gentile”).

Il tema dell’appropriatezza è dibattuto e coinvolge trasversalmente tutte le figure professionali all’interno del Sistema Sanitario Nazionale…

Non solo. Interessa i professionisti sanitari (quindi, il lato dell’offerta), ma, indirettamente, consente di governare la domanda. In primo luogo, va previsto un potenziamento dell’attività di orientamento della domanda da parte dei medici presenti sul territorio ed un miglioramento della comunicazione medico-paziente per garantire maggiore compliance, coinvolgimento e consapevolezza dei pazienti nelle scelte terapeutiche. Strumenti importanti a supporto del medico sono le linee guida e i percorsi diagnostico-terapeutici e assistenziali (Pdta). Questi possono contribuire a limitare le pratiche di “overtreatment” tipiche della medicina difensiva. Un esempio interessante di orientamento della domanda secondo criteri trasparenti di Ebm è l’iniziativa Choosing Wisely (“Scegliere con saggezza”) lanciata nell’aprile del 2012 negli Stati Uniti dalla fondazione statunitense Abim (American Board of Internal Medicine). Le società scientifiche statunitensi sono state invitate a stilare una lista di 5 prescrizioni diagnostiche o terapeutiche, comunemente utilizzate nella propria specialità, il cui impiego deve essere messo in discussione da pazienti e clinici perché esse, sulla base di prove scientifiche di efficacia, non apportano alcun beneficio ai pazienti ai quali vengono generalmente prescritte e possono, invece, esporli a rischi. Nel dicembre del 2012, “Slow Medicine”, rete di professionisti e di cittadini, in analogia a Choosing Wisely degli Stati Uniti, ha lanciato in Italia il progetto nazionale “Fare di più non significa fare meglio” per migliorare l’appropriatezza degli esami diagnostici e delle terapie e condividere questa opportunità con i destinatari-pazienti. Lo sviluppo di un’etica della riduzione degli sprechi da parte dei medici in Italia, secondo la logica dei progetti “Choosing Wisely” e “Slow Medicine”, è in linea con quanto affermato nel Codice di Deontologia Medica del 2014: “La prescrizione deve fondarsi sulle evidenze scientifiche disponibili, sull’uso ottimale delle risorse e sul rispetto dei principi di efficacia clinica, di sicurezza e di appropriatezza” (art. 13).

Dal lato dell’offerta, le politiche per la sostenibilità si stanno orientando principalmente su molteplici fronti:

1. 1) definizione esplicita ed aggiornamento delle prestazioni rientranti nella copertura pubblica attraverso un’attenta valutazione dell’efficacia e dei costi delle nuove tecnologie;
2. 2) sviluppo di nuovi modelli di assistenza calibrati rispetto all’evoluzione demografica ed epidemiologica delle società avanzate (prevalenza crescente delle patologie croniche);
3. 3) nuovi incentivi mirati a promuovere la qualità e l’efficienza;
4. 4) azioni trasversali di miglioramento dei sistemi informativi e dei processi di formazione delle risorse umane.

Un numero crescente di Paesi ha iniziato a definire esplicitamente il pacchetto base delle prestazioni essenziali (i livelli essenziali di assistenza) da garantire a tutti con le risorse pubbliche. I nuovi modelli di promozione della salute richiesti per fronteggiare i bisogni socio-sanitari determinati dalle dinamiche demografiche ed epidemiologiche presenti e future sono sempre più centrati sul paziente, con un migliore coordinamento tra servizi sanitari e tra questi e i servizi sociali, in modo tale da garantire la continuità assistenziale. Va osservato che numerose analisi empiriche indicano come le prestazioni socio-sanitarie influenzino solo parzialmente la produzione complessiva di salute (misurata in termini di mortalità evitabile o speranza media di vita in assenza di disabilità), mentre assumono importanza fondamentale fattori quali livello e distribuzione del reddito, istruzione, tasso di disoccupazione, condizioni igieniche ed ambientali, alimentazione, stili di vita. Cresce sempre più la consapevolezza dello stretto rapporto intercorrente tra tutela della salute e assetti socio-economici locali (viabilità, trasporti, alimentazione, istruzione, controllo dell’inquinamento, verde pubblico, ecc.). Sotto questo profilo, si richiedono politiche di intervento coordinate che coinvolgano diverse aree di responsabilità, anche esterne al settore socio-sanitario e che, all’interno dello stesso, privilegino le attività di prevenzione e di cura a livello territoriale. Le nuove strategie di tutela della salute puntano anche a favorire l’empowerment dei cittadini, accrescendo la loro partecipazione attiva ai processi decisionali allo scopo di ottenere una percezione più precisa dei bisogni e consentire ai cittadini stessi di incidere su decisioni rilevanti per il loro futuro.

Il terzo tipo di politiche dal lato dell’offerta riguarda il miglioramento dell’efficienza e della qualità delle prestazioni delle organizzazioni sanitarie. Richiede, in primo luogo, un vero e proprio processo di revisione della spesa (spending review) “dal basso”, non più esclusivamente “dall’alto”, con ricorrenti tagli lineari che, inevitabilmente, penalizzano tutti i sistemi e i servizi, indipendentemente dal loro livello di efficacia e appropriatezza e quindi, alla fine, finiscono per ridurre la qualità senza recuperare efficienza.

L’implementazione dei nuovi modelli assistenziali richiede, in particolare, una dirigenza dotata di competenza professionale per la realizzazione effettiva ed efficiente della rete dei servizi e dell’integrazione socio-sanitaria. A tale scopo, appare fondamentale il tema della formazione e dello sviluppo delle competenze organizzative e gestionali di chi è chiamato a dirigere i servizi socio-sanitari.

Per concludere, il concetto di sostenibilità all’interno del Sistema Sanitario non può fermarsi ad un mero esercizio economico, ma deve tener conto anche delle dinamiche di carattere sociale.

La strada percorsa da diversi Paesi è quella di preservare l’ampiezza della copertura pubblica (l’estensione a tutti i cittadini) prevedendo, al contempo, una ridefinizione della gamma dei beni e dei servizi garantiti e del loro livello di finanziamento pubblico. La copertura universale dei rischi di malattia ha consentito, infatti, di ottenere risultati molto importanti in termini di benessere collettivo e va, quindi, mantenuta, se non, addirittura, ampliata con riferimento ai nuovi bisogni emergenti legati alla disabilità e alla non autosufficienza che in alcuni Paesi (come l’Italia) vedono una risposta pubblica inadeguata. Si tratta di offrire una protezione universale a costi sostenibili a carico della fiscalità generale. Ciò comporterà un uso crescente di forme di prioritizzazione. Tuttavia, definire le priorità attraverso la definizione delle prestazioni coperte è un’operazione molto complicata sotto il profilo tecnico e, soprattutto, sotto il profilo politico, come dimostrano i tentativi non sempre riusciti effettuati da diverse Nazioni (a partire dalla famosa esperienza dell’Oregon Health Plan del 1987). L’alternativa è, però, rappresentata dal razionamento implicito in varie forme (l’aumento dei tempi di attesa, la chiusura di servizi, ecc.), dall’aumento indiscriminato dei ticket o dalla necessità di rivolgersi al privato a prezzo pieno anche per prestazioni essenziali, con il potenziale, conseguente scadimento qualitativo del sistema e con una riduzione dell’equità nell’accesso e nel finanziamento.