Le ragioni della scarsità di studi nei bambini sono principalmente dovute al fatto che le malattie pediatriche sono, nella grande maggioranza, malattie rare; essendo rare non rappresentano per l’industria farmaceutica un mercato sufficiente a compensare le spese necessarie a condurre studi clinici controllati.
Ogni farmaco, prima di essere commercializzato, deve essere sottoposto ad una rigorosa serie di studi che ne valutino l’efficacia e la sicurezza. Questi studi, nella grande maggioranza dei casi, sono svolti solo nell’adulto. Proprio per la mancanza di studi appropriati in età pediatrica, oltre il 50% dei farmaci di uso corrente in pediatria (con punte assai superiori in alcune singole specialità pediatriche) non è autorizzato dalla casa produttrice per l’uso in pediatria. La maggioranza dei trattamenti in pediatria impiega, quindi, farmaci la cui efficacia e sicurezza non sono mai state specificatamente studiate nel bambino. Questi studi sono viceversa necessari, sia perché il bambino non è “un piccolo adulto”, ma un organismo in crescita con un metabolismo che, per alcuni importanti aspetti, differisce da quello dell’adulto, sia perché le malattie del bambino sono spesso diverse da quelle dell’adulto. L’uso di farmaci nel bambino, al di fuori delle indicazioni contenute nella licenza di produzione, è permesso dalla legislazione corrente e viene definito comunemente come impiego “off-label”. L’impiego di farmaci “off-label” espone, tuttavia, il bambino a maggiori rischi, sia di effetti collaterali, sia di inefficacia. Inoltre, in assenza di specifiche formulazioni pediatriche, l’aggiustamento della dose valutato su preparazioni farmaceutiche per adulti può causare importanti errori nella dose somministrata e peggiorare i rischi di inefficacia e di effetti collaterali.
Le ragioni della scarsità di studi nei bambini sono dovute principalmente al fatto che le malattie pediatriche sono, nella grande maggioranza, malattie rare; essendo rare, non rappresentano per l’industria farmaceutica un mercato sufficiente a compensare le spese necessarie a condurre studi clinici controllati. Problemi addizionali sono rappresentati dalla difficoltà, vista la rarità delle malattie, a radunare in un tempo ragionevole il numero di pazienti sufficiente ad effettuare gli studi e dalla mancanza di metodi specifici e condivisi per la valutazione dell’efficacia del trattamento. Fino ad alcuni anni fa, quindi, i nuovi farmaci che venivano approvati per uso nell’adulto erano impiegati nel bambino aggiustando la dose in base al peso e senza alcuna prova della loro sicurezza ed efficacia, che rimaneva aneddotica e basata sulla esperienza dei singoli centri. Oggi, questa situazione è, per fortuna, radicalmente cambiata grazie all’approvazione, da parte della Food and Drug Administration (FDA) e della European Medicines Agency (EMA) (le agenzie regolatorie, rispettivamente americana ed europea, che presiedono all’immissione in commercio dei farmaci) della cosiddetta “regola pediatrica”. Questa norma prevede che, se un’industria intende registrare un nuovo farmaco per uso nell’adulto, deve fornire dati sulla sua sicurezza ed efficacia anche nel bambino, se nel bambino esiste una malattia simile a quella per cui viene chiesta la registrazione nell’adulto.
A fronte di questa richiesta, come compenso per le maggiori spese, l’industria ottiene alcune facilitazioni, tra cui la più importante è un prolungamento di 6 mesi del brevetto. La reumatologia pediatrica è stata tra le prime specialità pediatriche a trarre immediato vantaggio dall’applicazione della regola pediatrica, poiché si era già dotata degli strumenti necessari per potere rapidamente effettuare gli studi. Infatti, nel 1996 avevo fondato, con il mio collaboratore Nicola Ruperto, una rete internazionale, denominata Pediatric Rheumatology International Trial Organization (PRINTO, www.printo.it), che comprende i centri di reumatologia pediatrica di oltre 52 diversi Paesi. La rete ha la sua sede direzionale presso la Pediatria II e Reumatologia dell’Istituto Gaslini di Genova ed è nata con l’obiettivo di facilitare e coordinare lo sviluppo, la gestione e l’analisi degli studi sui farmaci nelle malattie reumatiche del bambino. La stretta collaborazione di PRINTO con un’analoga rete attiva nel Nord America (Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group o PRCSG) coinvolge tutti i centri di reumatologia pediatrica del mondo, il che rende possibile radunare in breve tempo un congruo numero di pazienti anche per le malattie reumatiche pediatriche più rare. PRINTO e il PRCSG hanno inoltre elaborato insieme gli strumenti specifici che servono per valutare l’efficacia dei farmaci nelle malattie reumatiche del bambino.
L’esistenza della regola pediatrica, la possibilità di reclutare facilmente i pazienti, la disponibilità di strumenti specifici per valutare l’effetto dei farmaci, hanno permesso a PRINTO e al PRCSG di effettuare negli ultimi anni gli studi controllati necessari per valutare nell’artrite idiopatica giovanile l’efficacia e la sicurezza dei nuovi farmaci approvati per la terapia dell’artrite reumatoide dell’adulto (malattia assai diversa da quella del bambino). Questi farmaci hanno così potuto essere approvati per l’uso anche nel bambino ed essere messi in commercio con dosi e formulazioni adeguate. Oggi, grazie all’approvazione della regola pediatrica ed all’esistenza di grandi reti internazionali come PRINTO, i bambini con malattie reumatiche hanno finalmente la stessa possibilità degli adulti di essere trattati con farmaci la cui sicurezza ed efficacia è stata stabilita attraverso rigorosi studi controllati. PRINTO, grazie ad un finanziamento della Comunità Europea, ha anche creato un sito web per le famiglie (http://www.printo.it/pediatric-rheumatology). In questo sito, i genitori dei bambini con malattie reumatiche possono trovare, in 50 lingue diverse, informazioni sulle varie malattie, oltre che sui centri di reumatologia pediatrica e sulle associazioni di genitori che esistono in ognuna delle nazioni afferenti a PRINTO. Il sito viene visitato quotidianamente da oltre 10.000 utenti provenienti da 130 diversi Paesi.
Alberto Martini
Professore Ordinario di Pediatria, Università di Genova
Direttore Pediatria II e Reumatologia, Istituto Gaslini Genova