Nelle pazienti diabetiche un sistema di rilevazione della glicemia pulsatile con sensore sottocutaneo consente una valutazione molto più realistica dell’andamento glicemico. L’attuazione di un monitoraggio domiciliare delle condizioni fetali recepite a livello centrale a mezzo di telemedicina è una tecnica che offre possibilità di risparmio di costi di gestione con grande soddisfazione da parte delle gestanti
L’evoluzione scientifica interessa tutti i campi dell’attività umana e quindi a maggior ragione le procedure diagnostico-terapeutiche in ambito medico. E’ proprio grazie a questa evoluzione tecnologica che oggi è possibile prevenire e curare patologie che sino ad alcuni decenni addietro comportavano gravi rischi per la salute e la vita del paziente. Anche l’ostetricia, ma forse soprattutto l’ostetricia può beneficiare di questa innovazione dell’assistenza medica in molteplici aspetti: due di questi aspetti sono in fase avanzata di attuazione presso il Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia dell’IRCCS Burlo Garofolo di Trieste, dove operiamo, e riguardano il monitoraggio cardiotocografico domiciliare delle gravidanze a rischio e il monitoraggio continuo pulsatile della glicemia materna in casi di diabete gestazionale. Entrambe queste situazioni ostetriche richiedevano in un passato non lontano prolungati periodi di ospedalizzazione delle donne con disagi per le stesse, facilmente immaginabili, costrette per settimane agli “arresti ospedalieri” per usare un termine colorito ma efficace nel rendere l’idea e un costo di gestione ospedaliera consequenziale.Di seguito tracciamo una breve descrizione del razionale di questi due monitoraggi e dei campi di applicazione.
A) La registrazione della frequenza cardiaca fetale (FHR) è una metodica universalmente accettata per valutare le condizioni di benessere fetale. L’applicazione di un monitoraggio pre-partale si associa sostanzialmente con un più basso rate di morte fetale rispetto ai casi in cui non è eseguito. Nei casi in cui un monitoraggio cardiotocografico fetale (NST) risulta reattivo si può esprimere un giudizio di buona prognosi delle condizioni fetali, con un alto potere Predittivo Negativo in termini di morte intra-uterina nel periodo successivo di una settimana all’esecuzione del test (99.85%). Nei casi in cui siano presenti condizioni di rischio per l’outcome della gravidanza (Riduzione della crescita fetale, Ipertensione indotta dalla gravidanza, Diabete pre-gestazionale, minaccia di Parto Pretermine) l’esecuzione dell’NST sarebbe efficace nella valutazione del benessere fetale con una esecuzione bisettimanale.L’attuazione di un monitoraggio domiciliare delle condizioni fetali recepite a livello centrale a mezzo di telemedicina è una tecnica che ha iniziato a diffondersi negli ultimi 20 anni, con possibilità di risparmio di costi di gestione degli ambulatori ostetrici (in termini di personale ostetrico) e con grande soddisfazione da parte delle gestanti, che venivano rassicurate sulle condizioni fetali, senza la necessità di doversi spostare dal proprio ambiente familiare. Numerosi studi disponibili in letteratura indicano la attendibilità delle registrazioni domiciliari del CTG fetale, in termini di qualità del segnale cardiotocografico.E’ chiaro che l’applicazione di questa metodica è in grado di valutare quelle condizioni in cui lo stato di benessere fetale evolve cronicamente verso un peggioramento, senza avere alcuna possibilità di predizione, fatto salvo rari, casuali casi, per eventi acuti, quali: distacchi di placenta o patologie da funicolo.L’applicazione di un simile programma prevede una educazione/informazione della paziente sulla importanza del monitoraggio del benessere fetale, con il raggiungimento di un’intesa tra la stessa ed il personale ostetrico, deputato a definire il programma di monitoraggio stesso. Gli studi disponibili in Letteratura indicano in merito una grande disponibilità e soddisfazione da parte della gravida ad essere inserita in questo tipo di controllo delle condizioni fetali.E’ inoltre documentato il risparmio in termini di costi sanitari di un simile sistema di monitoraggio fetale. Escludendo infatti le spese risparmiate dalla paziente e difficilmente quantificabili in termini di tempo perso e di costi per il trasferimento in ospedale, è stato stimato che un monitoraggio domiciliare rispetto al tradizionale ospedaliero consente un risparmio del 45% dei costi sanitari. Un ultimo aspetto è opportuno sottolineare. La politica del Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia (DOG) di questo IRCCS, in intesa con la Direzione Sanitaria dello stesso e delle Istituzioni sanitarie operanti sul territorio di Trieste, intendono delegare alle strutture ostetriche territoriali il monitoraggio della gravidanza fisiologica. La disponibilità presso i consultori familiari del comune di Trieste di cardiotocografi in grado di trasmettere in tempo reale il tracciato cardiotocografico fetale al Centro di riferimento, nello specifico il DOG, consente una valutazione medica di referti registrati a livello territoriale, con risparmio di trasferimento di gravide e con una tutela medica altamente qualificata.
B) L’andamento dei valori della glicemia materna è determinato in gravidanza da una molteplicità di fattori: assunzione di alimenti, risposta insulinica, consumo energetico, attivazione di risposta corticosteroidea endogena, assunzione di farmaci, assorbimento fetale, passaggio transplacentare del glucosio materno, caratteristiche fenotipiche della madre.Il profilo glicemico che risulta dall’ interazione di questi fattori costituisce una condizione metabolica di grande importanza per la salute della madre e per l’evoluzione della gravidanza stessa, con ripercussioni sulla crescita fetale e sul espletamento fisiologico del parto.Il range di normalità dei valori glicemici a digiuno è abbastanza conosciuto ed accettato in condizioni normali, non altrettanto si può dire per questo range in gravidanza o in condizione di obesità precedente o di eccessivo aumento ponderale in gravidanza. Ancora meno noti sono i valori di oscillazione del profilo glicemico valutato nel corso delle 24 ore, con osservazione pulsatile, per lo stato di gravidanza in donne normali, piuttosto che in soggetti con diabete gestazionale o pre-gestazionale, con normale valore di Body Max Index (BMI) o con obesità franca, con una normale attività lavorativa, rispetto a gravide con stile di vita sedentario.In alcuni studi pubblicati in Letteratura si è cercato di dare una risposta a questo quesito, con osservazioni che hanno cercato di individuare l’oscillazione della glicemia materna al fine di stabilire la condizione di normalità. Molto spesso si è rilevata una variabilità di risultati, legati a caratteristiche individuali dei soggetti studiati.Riteniamo pertanto interessante poter effettuare uno studio di valutazione del profilo glicemico in gravidanza, con osservazione pulsatile continua della glicemia, nell’arco delle 24 ore in popolazioni di donne, stratificate per caratteristiche di BMI, di presenza o meno di alterazione della tolleranza glucidica pre o gestazionale, di diverse abitudini alimentari, espresse dall’aumento ponderale e di carico di valore quotidiano. Nei casi di patologia diabetica, tale metodica consentirebbe inoltre di modulare in modo particolarmente corretto la somministrazione della terapia insulinica, in modo tempestivo e con ridotto rischio di episodi di ipoglicemia materna.E’ possibile inoltre in questi ultimi casi verificare un diverso outcome fetale, inteso in termini di accrescimento fetale e di peso neonatale, in nati da madri con controllo continuo della glicemia, rispetto a soggetti in cui tale valutazione viene eseguita con metodo tradizionale.Sulla base di queste considerazioni è iniziato in questo Dipartimento un progetto di ricerca che prevede l’utilizzo di un sistema pulsatile Medtronic* di rilevazione della glicemia pulsatile con sensore sottocutaneo attivo per un arco di tempo di 72 ore. I profili ottenuti consentono una valutazione molto più realistica dell’andamento glicemico rispetto a quello ottenibile con i sistemi di rilevazione tradizionali.Tutte queste innovazioni consento un miglioramento del monitoraggio del benessere materno-fetale ed una condizione di vita per la donna più vicino possibile alla normalità e vanno quindi applicate nei limiti delle risorse disponibili, con la consapevolezza che un maggior costo pagato in fase di prevenzione di malattia è comunque molto meno alto di un costo di trattamento della patologia, quando questa, non prevenuta, si manifesta.
Salvatore.Alberico
direttore Div. Ostetricia e Ginecologia
IRCCS Burlo Garofolo
Trieste