di Andrea Di Lenarda
Il beneficio apportato dalle nuove tecnologie e dalla telemedicina è sensibile: esse migliorano la cura e la vita del paziente
La scompenso cardiaco, ed in generale le patologie croniche, come la broncopneumopatia cronica ed il diabete mellito, richiedono necessariamente un approccio assistenziale integrato tra ospedale e territorio, tra professionisti di diverse discipline e tra operatori sanitari. La gestione deve garantire continuità assistenziale, cioè uniformità di criteri di valutazione e trattamento, e la condivisione del piano di cura, indipendentemente dalla sede e dall’operatore con cui il paziente viene in contatto.
L’individuazione del case manager (generalmente il medico curante), il coordinatore dell’assistenza, la gradualità delle cure in rapporto alla severità ed alla stabilità della patologia e la condivisione delle informazioni a tutti i livelli dell’assistenza, utilizzando tutti i supporti tecnologici (telefono, e-mail, accesso alle banche dati, repository, cartelle cliniche, refertazioni e lettere di dimissione, ecc.), sono elementi altrettanto importanti per un’assistenza efficace.
Le risorse del nostro sistema sanitario sono già adesso carenti, e lo saranno sempre più in prospettiva, considerando l’invecchiamento progressivo della popolazione. Bisognerà, quindi, garantire una risposta alla globalità dei bisogni di tutti i pazienti con scompenso cardiaco e prevenire i continui accessi al Pronto Soccorso ed i frequenti ricoveri ospedalieri.
Le difficoltà di un intervento assistenziale integrato potrebbero essere in parte attenuate dalla disponibilità di tecnologie per la gestione a distanza delle informazioni a costi relativamente contenuti. Le informazioni cliniche possono viaggiare velocemente fra pazienti e operatori sanitari, fra il domicilio e l’ambulatorio, il distretto o l’ospedale. È cioè possibile misurare e trasmettere i parametri clinici anche da aree remote ed eseguire visite cosiddette “virtuali” senza che il paziente, spesso anziano con problemi di mobilità, si debba spostare. Poter disporre di un monitoraggio telematico apre nuove ed interessanti prospettive di monitorizzazione intensiva in sicurezza al proprio domicilio per i pazienti più severi, con grandi vantaggi non solo economici, ma anche per la qualità della vita dei pazienti.
Le prospettive della telemedicina nel paziente con scompenso cardiaco
Nelle ultime e più complete revisioni della letteratura, il beneficio dei programmi di telemedicina appare indiscutibile, con una riduzione del 30-35% della mortalità e del 15-20% delle ospedalizzazioni. Tuttavia, il dato non è uniforme in tutti gli studi.
Una spiegazione è che conoscere ed utilizzare una tecnologia non significa sapere come curare i malati a distanza. Prendersi carico a distanza dei segni iniziali di instabilizzazione di un paziente con scompenso cardiaco richiede professionalità, esperienza e responsabilità importanti, oltre ad una conoscenza approfondita del malato in tutti i suoi aspetti, dalla sua malattia alle patologie associate agli aspetti psicologici ed al supporto familiare. Queste difficoltà, insieme all’utilizzo di standard tecnologici diversi e metodi di analisi eterogenei, hanno alimentato alcuni dubbi ed alcune incertezze intorno alla telemedicina.
Rivediamo insieme alcuni degli aspetti più importanti legati proprio alla telemedicina e alle sue applicazioni per chiarire alcune di queste ombre.
Cosa si intende per telemedicina e cosa viene monitorato nel paziente con scompenso cardiaco?
La telemedicina ed il monitoraggio di diversi parametri clinici possono ridurre le ospedalizzazioni creando una stretta continuità ed uno scambio continuo di informazioni tra paziente e personale sanitario, promuovendo l’autocontrollo della malattia e l’aderenza ai trattamenti. Si permette, così, il riconoscimento precoce di eventuali segni di peggioramento. Sono monitorati al domicilio del paziente sia i parametri clinici (peso, pressione arteriosa, frequenza cardiaca, elettrocardiogramma, saturazione di ossigeno), sia alcuni sintomi/segni (difficoltà di respiro, edemi agli arti inferiori). I tanti sistemi oggi disponibili ricevono automaticamente, in modalità wireless, i dati clinici e li trasmettono al curante ed agli operatori sanitari in forma numerica o grafica, segnalando eventuali allarmi fuori-soglia. Tutte le informazioni sono raccolte in data-base informatici consultabili, con le usuali regole di rispetto della privacy, da parte degli operatori sanitari che hanno in cura il malato.
Quali pazienti potrebbero beneficiare di questi sistemi di telemonitoraggio?
In generale, tutti coloro i quali si trovano ad alto rischio di instabilizzazione e ricovero ospedaliero perché la malattia è severa o perché sono stati appena dimessi dall’ospedale. Tuttavia, questo non basta, perché la maggioranza dei pazienti affetti da scompenso cardiaco sono anziani con difficoltà di autogestione, bisogni sociali e carenza di supporto familiare, e mostrano spesso difficoltà a partecipare ad un programma di telemonitoraggio.
Il rapporto costo/beneficio è favorevole?
È stato calcolato un risparmio del 20-30% rispetto ai pazienti trattati con terapia convenzionale. I vantaggi della telemedicina appaiono più evidenti nei pazienti più severi, quelli a maggior rischio di ricovero.
L’importanza di una buona organizzazione dell’assistenza
Per essere efficace, ogni nuovo modello assistenziale deve essere inserito in un sistema organizzato di cure. Il telemonitoraggio deve, cioè, essere parte di un modello assistenziale nel quale, da un lato il medico curante, gli eventuali specialisti ed il personale infermieristico collaborano attivamente nella cura del paziente, dall’altro c’è un paziente che ha ricevuto un’informazione appropriata sulla sua malattia e sui comportamenti da tenere e sulle azioni da compire per aderire al programma e trarne i vantaggi conseguenti.
Conclusioni
La telemedicina è un sistema di comunicazione fra paziente ed operatori sanitari che favorisce la continuità assistenziale, permette l’intensificazione dei controlli, favorisce la presa di cocienza ed il coinvolgimento attivo del paziente e dei suoi familiari. L’ipotesi è che, per i pazienti con scompenso cardiaco avanzato, la prevenzione dei ricoveri possa essere ottenuta attraverso un follow-up clinico e strumentale domiciliare più stretto associato alla monitorizzazione di alcuni parametri clinici di facile misurazione.
Deve essere comunque assolutamente chiaro che la telemedicina si pone in aggiunta, non in alternativa al modello classico di gestione integrata, per facilitare, intensificare e personalizzare il monitoraggio della malattia. Per raggiungere i massimi vantaggi per il paziente, il problema non è la tecnologia, ormai disponibile ed efficace, ma la scelta del paziente più adatto, la presenza di personale addestrato, di flow-chart operative chiare, di capacità di intervento pronto ed appropriato.
Infine, un problema centrale per la diffusione della telemedicina rimane la necessità di una politica di rimborso adeguato delle prestazioni erogate a distanza, cioè il riconoscimento agli operatori del tempo dedicato all’assistenza in remoto.
In questi anni, a livello istituzionale e di numerose multinazionali, l’interesse per questo modello assistenziale è molto elevato. Un eventuale risultato favorevole del Progetto Smartcare favorirà certamente la diffusione nella nostra Regione di questa nuova modalità di cura, che taluni hanno già definito come una vera rivoluzione assistenziale.
di Andrea Di Lenarda
direttore del Centro Cardiovascolare, Azienda per i Servizi Sanitari n° 1 ed Università di Trieste
